关于卒中合并房颤抗凝治疗策略(2)第1页，共36页，星期日，2025年，2月5日前言AF是缺血性卒中最重要的独立危险因素之一，其导致卒中的风险是无AF的5倍；而且，阵发性AF与持续性或永久性AF导致卒中的风险基本相似。第2页，共36页，星期日，2025年，2月5日筛查当患者具备以下任意一点时，应高度考虑心源性卒中的可能：1.起病急骤、高龄、卒中严重者（年龄≥70岁，NIHSS评分≥10分）；2.不同动脉分布区栓塞，包括空间多发和时间多发；3.梗死主要位于皮层或皮层下豆纹动脉区大灶梗死；4.其他系统性栓塞征象（肾脏、脾脏）5.大脑中动脉高密度征；6.闭塞大血管快速再通；对高度疑似者，应考虑阵发性AF可能。应详细询问病史及体格检查，行常规心电图、连续心电监测及24小时或延长的动态心电图监测。第3页，共36页，星期日，2025年，2月5日STAF≥5分，诊断AF的敏感性为89%，特异性为88%。第4页，共36页，星期日，2025年，2月5日LADS≥4分，诊断AF的敏感性为85.5%，特异性为53.1%。第5页，共36页，星期日，2025年，2月5日二级预防第6页，共36页，星期日，2025年，2月5日二级预防第7页，共36页，星期日，2025年，2月5日第8页，共36页，星期日，2025年，2月5日现状华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。而在应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比率（INR），或INR保持在无效的低水平（1.3-1.5）。第9页，共36页，星期日，2025年，2月5日第10页，共36页，星期日，2025年，2月5日华法林的药理作用机制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X需经过γ-羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2，3-环氧化物(维生素K环氧化物)的相互转化而发挥抗凝作用。第11页，共36页，星期日，2025年，2月5日华法林的药物动力学及药代学华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90min后血药浓度达峰值，半衰期36～42h，在血液循环中与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合，在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。第12页，共36页，星期日，2025年，2月5日第13页，共36页，星期日，2025年，2月5日第14页，共36页，星期日，2025年，2月5日第15页，共36页，星期日，2025年，2月5日第16页，共36页，星期日，2025年，2月5日第17页，共36页，星期日，2025年，2月5日影响药效的因素——药物的相互影响（一）消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除影响药效学。催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性，加快华法林代谢。雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑能抑制S-华法林异构体代谢清除（S-华法林异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制S-华法林异构体的代谢尤为重要）。与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体代谢清除，适当延长PT。胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作用。第18页，共36页，星期日，2025年，2月5日影响药效的因素——药物的相互影响（一）有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除，或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。如：二代、三代头孢菌素、甲状腺素、每天1.5g的水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素等。阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最重要，因为它广泛应用于临床且作用时间长。红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不清。食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有关。第19页，共36页，星期日，2025年，2月5日影响药效的因素
——饮食接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生成KH2，抵消华法林的抗凝作用。富含维生