基本信息

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文档摘要

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康复治疗病历管理规范

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目录

CATALOGUE

02

康复评估流程

03

治疗计划设计

04

治疗实施记录

05

效果评价体系

06

随访与档案管理

01

病历基础信息

01

病历基础信息

PART

病历构成要素

姓名、性别、年龄、联系方式等。

患者基本信息

诊断、治疗计划、治疗记录及评估结果等。

康复治疗过程

相关医学影像、实验室检测等报告。

医学检查结果及报告

医师的康复治疗医嘱、护理记录等。

医嘱及护理记录

填写规范要求

病历书写规范

字迹清晰、术语准确、表述简洁。

01

病历记录及时

确保每次治疗及病情变化都能得到及时记录。

02

保密与隐私保护

严格保护患者病历的隐