整形医疗退款协议书
?甲方（患者姓名）：__________________
身份证号码：__________________
联系地址：__________________
联系电话：__________________
乙方（整形医疗机构名称）：__________________
统一社会信用代码：__________________
法定代表人：__________________
联系地址：__________________
联系电话：__________________
鉴于甲方在乙方处接受了整形医疗服务，现因[具体原因]，双方经友好协商，就整形医疗服务退款事宜达成如下协议：
一、服务内容及费用明细
1.整形医疗服务项目
甲方于[具体日期]在乙方处接受了以下整形医疗服务：
[服务项目1]，如隆鼻手术，具体操作包括采用[隆鼻材料名称]对鼻梁进行垫高，手术过程中使用了[麻醉方式]，预计恢复时间为[X]周。
[服务项目2]，例如眼部整形手术，包括双眼皮手术及开眼角手术，通过[手术方法描述]实现眼部形态的改善，术后需注意护理[具体护理要求]，恢复期约为[X]周。
......（如有其他服务项目，依次详细罗列）
各项服务的费用明细如下：
[服务项目1]费用为人民币[X]元，包含手术费、材料费、麻醉费等相关费用。
[服务项目2]费用为人民币[X]元，其中手术费[X]元，材料费用[X]元，术前检查费[X]元，术后护理费[X]元。
......（如还有其他项目，分别列出费用构成及金额）
总费用合计为人民币[X]元，甲方已支付人民币[X]元。
二、退款原因
甲方陈述并确认，退款原因为[详细说明退款原因，如对手术效果不满意、术后出现严重并发症影响生活质量、因个人经济状况发生重大变化无力承担后续费用等]。
三、双方权利与义务
（一）甲方权利与义务
1.权利
有权要求乙方按照本协议约定退还相应款项。
在乙方退款前，有权要求乙方提供与退款相关的详细账目及费用明细清单，以便甲方核实。
2.义务
向乙方如实陈述自身健康状况及手术相关需求，不得隐瞒或虚报重要信息。
按照乙方要求配合进行必要的检查和手续办理，如签署退款申请文件、提供身份证明等。
妥善保管乙方提供的与整形医疗服务相关的各类资料，包括病历、诊断证明、缴费凭证等，以便日后查询和核对。
（二）乙方权利与义务
1.权利
有权要求甲方提供必要的证明文件及信息，以核实退款申请的真实性和合理性。
对于甲方因自身原因导致的整形医疗服务问题，乙方有权依据相关法律法规及医疗行业规范，要求甲方承担相应责任，但不影响本协议中关于退款的约定。
2.义务
在收到甲方符合要求的退款申请后，应在[具体工作日或自然日]内进行审核，并根据审核结果决定是否同意退款。
如审核通过，应按照本协议约定及时、足额地向甲方退还相应款项。退款方式为[具体退款方式，如银行转账、支票等]，并在退款后向甲方提供退款凭证。
向甲方说明已发生的费用明细及退款计算依据，确保甲方清楚了解退款金额的构成。
对甲方的个人信息及医疗资料严格保密，不得泄露给任何第三方，法律法规另有规定的除外。
四、退款金额及支付方式
1.退款金额
根据本协议约定及双方协商，乙方同意向甲方退还人民币[X]元。该退款金额是综合考虑甲方已接受的整形医疗服务项目、实际发生的费用、服务效果以及双方过错程度等因素后确定的。
具体退款金额计算如下：
已完成的服务项目中，按照合理比例扣除已实际发生的成本费用后，剩余部分作为应退款项。例如，[服务项目1]已发生的材料成本为[X]元，人工成本为[X]元，共计[X]元，该项目总费用为[X]元，则扣除成本后的应退金额为[X]元。
对于未完成的服务项目，乙方承诺不再收取任何费用，并将相应款项全额退还甲方。如[服务项目2]因甲方原因未进行，该项目费用为[X]元，应全额退还。
（如有其他情况，按照上述方式依次计算并说明）
2.支付方式
乙方应在本协议生效后的[具体日期]内，将退款金额一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：
开户银行：__________________
账户名称：__________________
账号：__________________
五、违约责任
1.甲方违约责任
若甲方在退款申请过程中提供虚假信息或隐瞒重要事实，乙方有权拒绝退款申请，并要求甲方承担因此给乙方造成的一切损失，包括但不限于调查费用、法律费用等。
如甲方未按照本协议约定配合乙方办理退款手续，导致退款延迟或无法完成，