重症医学个案护理
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目录
CATALOGUE
02
护理评估要点
03
精准护理干预
04
多学科协作模式
05
护理质量监控
06
案例启示与改进
01
病例概况
01
病例概况
PART
患者基本信息与入院诊断
患者基本信息
包括性别、年龄、职业等基本信息，以及入院时的生命体征，如体温、心率、呼吸频率、血压等。
01
入院诊断
根据患者病史、临床表现、实验室和影像学检查等资料，初步诊断患者疾病类型。
02
病情严重程度评估
采用重症医学评分系统，如APACHEII、SAPSII等，对患者病情严重程度进行评估。
03
病情演变
详细记录患者从起病到入院治疗过程中的病情变化，包括症状出现、发展、缓解或加重的时间节点和表现。
治疗经过
记录患者在入院前接受的治疗措施，包括用药、手术、特殊检查等，以及治疗效果和反应。
既往病史
患者既往患病情况，包括慢性疾病、手术史、药物过敏史等。
病史及病情演变回顾
包括血常规、尿常规、生化指标、凝血功能、血气分析等，以评估患者器官功能和内环境状态。
实验室检查
如X线、CT、MRI、超声等，提供病变部位、范围、性质等直观信息，辅助诊断和治疗方案制定。
影像学检查
根据患者病情需要，进行有创或无创的特殊检查，如内窥镜、心电图、脑电图等，以获取更多诊断依据。
特殊检查
关键实验室与影像学依据
02
护理评估要点
PART
APACHEII评分
急性生理与慢性健康评分，用于评估患者疾病严重程度和预测病死率。
危重症评分系统应用
01
SAPSII评分
简化急性生理评分，适用于欧洲重症监护病房患者。
02
SOFA评分
序贯器官衰竭评分，评估患者器官功能衰竭程度。
03
MEWS评分
改良早期预警评分，用于识别潜在危重症患者。
04
器官功能动态监测数据
心率、血压、呼吸频率、体温等。
生命体征监测
意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体活动等。
神经系统监测
呼吸频率、节律、氧饱和度、动脉血气分析等。
呼吸系统监测
心率、心律、中心静脉压、动脉血压等。
循环系统监测
A
B
C
D
疼痛管理
评估患者疼痛程度，制定疼痛缓解措施，如药物治疗、物理治疗等。
个性化护理问题提炼
气道管理
保持呼吸道通畅，定期吸痰，预防肺部感染。
褥疮预防
定时翻身、保持皮肤清洁干燥、使用减压床垫等，预防褥疮发生。
营养与代谢
评估患者营养状况，制定个体化营养支持方案，监测代谢指标。
03
精准护理干预
PART
循环支持
应用血管活性药物、液体复苏等手段，维持患者循环稳定，保证重要脏器灌注。
采用连续肾脏替代疗法等技术，维持患者水、电解质及酸碱平衡。
肾脏支持
采用机械通气、氧疗等方式，确保患者呼吸道通畅，提高氧合水平。
呼吸支持
根据患者营养状况，制定个性化营养方案，通过肠内或肠外途径提供充足营养。
营养支持
多模态生命支持方案
并发症预防执行路径
加强患者口腔、皮肤、呼吸道等部位的护理，严格执行无菌操作，预防性使用抗生素。
感染防控
定期评估患者血栓风险，采取物理或药物预防措施，降低深静脉血栓发生率。
血栓预防
预防性使用胃黏膜保护剂，避免应激性溃疡等消化道并发症的发生。
消化道保护
定期吸痰、翻身拍背，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。
气道管理
01
02
03
04
严格掌握用药指征，精确控制药物输注速度，监测血压等生命体征变化。
特殊用药监护流程
血管活性药物
如抗生素、抗真菌药物等，需根据患者病情变化及药敏结果，及时调整治疗方案。
特殊治疗药物
根据患者出入量及肾功能情况，调整药物剂量，避免水电解质紊乱。
利尿剂与脱水剂
密切监测患者疼痛程度及镇静水平，及时调整药物剂量，避免过度镇静或镇痛不足。
镇痛镇静药物
04
多学科协作模式
PART
信息共享与讨论
通过多学科联合会诊，实时共享患者病历、检查结果和治疗方案，确保治疗决策的合理性。
协同治疗实施
各科室医护人员紧密合作，执行治疗方案，确保治疗措施的有效实施。
跨学科专家团队
组建包含重症医学、外科、内科、护理、呼吸治疗、营养等多学科专家团队，共同制定个体化治疗方案。
医护技协同决策机制
为患者家属提供心理支持，帮助他们缓解焦虑和恐惧，增强治疗信心。
家属心理支持
尊重患者家属的意愿，鼓励他们参与治疗决策过程，共同制定治疗方案。
家属参与决策
及时、全面地向患者家属介绍患者病情、治疗方案及可能的风险，确保家属的知情权。
病情告知与沟通
家属沟通与知情管理
针对可能出现的紧急情况，提前制定详细的抢救预案，明确各团队成员的职责和任务。
抢救预案制定
抢救预案联动响应
确保抢救设备处于良好状态，随时可用，并定期检查和维护。
抢救设备准备
在紧急情况下，迅速启动抢救预案，各团队成员紧密协作，确保抢救工作有序进行。
紧急情况下团队协作
05
护理