呼吸呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。第22页，共41页，星期日，2025年，2月5日血压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。第23页，共41页，星期日，2025年，2月5日生命体征观察的评判性思维排除主观因素或客观因素的影响？生命体征变化性质引发生命体征变化的原因、诱因潜在的危险性：退热期的虚脱？高血压危象？合并症？是否影响治疗措施的进一步实施？第24页，共41页，星期日，2025年，2月5日五、意识状态的观察
意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。昏迷昏睡意识模糊嗜睡第25页，共41页，星期日，2025年，2月5日格拉斯哥昏迷计分法（GCS）GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。
评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好第26页，共41页，星期日，2025年，2月5日意识状态的鉴别第27页，共41页，星期日，2025年，2月5日浅、深昏迷的鉴别第28页，共41页，星期日，2025年，2月5日意识状态观察的评判性思维患者的意识现状？评判的的依据？评判的准确性？第29页，共41页，星期日，2025年，2月5日第1页，共41页，星期日，2025年，2月5日病情观察的重要性病情观察护理措施第2页，共41页，星期日，2025年，2月5日病情观察的概念病情观察是医务人员在诊疗和护理工作中通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过程。医务人员对患者的病情观察是一种有意识的、审慎的、连续化的过程。第3页，共41页，星期日，2025年，2月5日病情观察的理念观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。第4页，共41页，星期日，2025年，2月5日主要内容危重病人病情观察流程危重病人病情观察的内容如何进行评判性思维第5页，共41页，星期日，2025年，2月5日危重病人病情观察流程查看医嘱单、体温单、护理记录单、危重病记录单，初步了解病人信息、病情及治疗护理概况参加交接班，进行床头交接班，认真聆听交接内容，关注观察要点进行病情观察，印证交接班信息的准确性及治疗信息的落实情况详细分析，评判病情发展或转归做好反馈与沟通，积极应对病情变化，及时记录第6页，共41页，星期日，2025年，2月5日危重病人病情观察的内容体位面容与表情皮肤与黏膜生命体征意识状态瞳孔呕吐物与排泄物各种导管的观察与护理特殊检查或药物治疗的观察心理状态及其他第7页，共41页，星期日，2025年，2月5日一、体位主动卧位：患者能够根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧位姿势。见于轻症患者、术前及恢复期患者被动卧位：患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者被迫坐位：患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位如肺心病患者、急性腹痛患者第8页，共41页，星期日，2025年，2月5日体位观察的评判性思维卧位是否需要改变？是否需要关注皮肤受压情况？有无坠积性肺炎、静脉血栓形成、压疮等迹象？有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等有必要进行翻身、肢体活动的健康指导吗？第9页，共41页，星期日，2025年，2月5日二、面容与表情常见的几种典型面容急性病容慢性病容二尖瓣贫血面容病危面容第10页，共41页，星期日，2025年，2月5日急性病容急性病容面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦。第11页，共41页，星期日，2025年，2月5日慢性病容表现为：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。肾上腺肿瘤第12页，共41页，星期日，202