冠折烤瓷修复病历书写范文
一、基本信息
患者姓名：[姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
职业：[职业]
就诊日期：[具体年月日]
联系方式：[电话号码]
二、主诉
因上前牙外伤折断[具体时长]，要求修复。
三、现病史
患者于[具体时长]前因意外碰撞导致上前牙折断，当时自觉疼痛明显，伴少量出血，无昏迷、恶心、呕吐等不适。伤后未做特殊处理，疼痛逐渐缓解，但折断牙影响美观及咀嚼，今为求进一步修复治疗来我院就诊。自患病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史
1.否认有高血压、心脏病、糖尿病等重大系统性疾病史。
2.否认有肝炎、结核等传染病史。
3.否认有药物、食物过敏史。
4.否认有重大手术及外伤史。
5.预防接种史随社会进行。
五、口腔检查
1.口腔卫生情况：口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢附着，牙龈色泽正常，无明显红肿、出血，探诊深度正常。
2.牙列情况：牙列基本整齐，无明显拥挤、错位。
3.冠折情况：[患牙牙位]牙冠切1/3折断，断面较整齐，可见露髓孔，探痛明显，冷热刺激痛剧烈，叩痛（+），松动Ⅰ度。[相邻牙牙位]牙冠未见明显损伤，牙髓活力正常，叩痛（-），松动（-）。
4.咬合情况：咬合关系基本正常，正中咬合时上下颌牙齿能广泛接触，无早接触及干扰。
六、辅助检查
1.X线检查：[患牙牙位]牙根未见明显折断线，根尖周组织未见明显异常阴影，牙周膜间隙增宽。
2.牙髓活力测试：[患牙牙位]牙髓活力测试反应敏感，[相邻牙牙位]牙髓活力测试正常。
七、诊断
1.[患牙牙位]冠折露髓
2.牙震荡
八、治疗计划
1.第一阶段：根管治疗
-目的：去除感染的牙髓组织，防止感染进一步扩散，消除疼痛，为后续修复创造条件。
-步骤：
-局部麻醉下开髓，揭净髓顶，拔髓，测量根管工作长度。
-用根管预备器械逐步预备根管，冲洗、消毒根管。
-封入氢氧化钙糊剂进行根管消毒，观察1-2周。
-复诊时若无症状，进行根管充填，采用热牙胶垂直加压充填法。
2.第二阶段：桩核冠修复
-目的：恢复患牙的形态和功能，增强患牙的抗力和固位。
-步骤：
-根管治疗后观察1-2周，确认无不适症状后，进行桩核制备。
-取桩核模型，制作纤维桩和树脂核。
-试戴桩核，调整合适后粘固。
3.第三阶段：烤瓷冠修复
-目的：进一步恢复患牙的美观和咀嚼功能，保护桩核和剩余牙体组织。
-步骤：
-对桩核冠进行牙体预备，制备出合适的间隙。
-取全口牙齿模型，选择合适的比色板确定烤瓷冠的颜色。
-制作烤瓷冠，试戴并调整边缘密合度、咬合关系等。
-粘固烤瓷冠，告知患者注意事项。
九、治疗过程记录
第一次就诊（根管治疗第一次）
-日期：[具体年月日]
-治疗内容：患者取仰卧位，常规口腔消毒，铺无菌巾。在局部麻醉下，用高速涡轮机去除[患牙牙位]龋坏组织及折断牙体组织，开髓，揭净髓顶，可见暗红色牙髓组织暴露，探痛明显。用根管锉拔髓，感觉牙髓质地较软，有少量出血。使用根管测量仪测量根管工作长度，[根管1]工作长度为[X]mm，[根管2]工作长度为[X]mm（若为多根管牙）。用逐步后退法进行根管预备，依次使用15、20、25等根管锉，每更换一次器械，用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗根管，去除根管内的碎屑和细菌。根管预备完成后，用棉捻吸干根管，封入氢氧化钙糊剂，暂封窝洞。
-患者反应：治疗过程中患者无明显疼痛，局部麻醉效果良好。术后告知患者避免用患牙咀嚼硬物，若出现疼痛加剧、肿胀等不适及时复诊。
第二次就诊（根管治疗第二次）
-日期：[具体年月日]
-治疗内容：患者自述无明显不适。检查患牙暂封物完整，叩痛（-）。去除暂封物，用3%过氧化氢溶液和生理盐水冲洗根管，吸干后用牙胶尖和根充糊剂采用热牙胶垂直加压充填法进行根管充填。充填完成后拍摄X线片，显示根管充填严密，恰填。用玻璃离子水门汀垫底，树脂充填窝洞。
-患者反应：治疗过程顺利，患者无不适。告知患者根管治疗后可能会有轻微不适，一般1-2天可自行缓解，1-2周后复诊进行桩核冠修复。
第三次就诊（桩核冠修复）
-日期：[具体年月日]
-治疗内容：患者无自觉症状，检查患牙充填物完好，叩痛（-）。用高速涡轮机去除部分充填物，暴露根管口，选择合适的纤维桩，进行根管预备，注意避免损伤根管壁。将纤维桩试戴，调整长度和就位道，使其合适。用树脂粘结剂将纤维桩粘固于根管内。然后在纤维桩上制作树脂核，恢复患牙的外形。取桩核模型，送往义齿加工厂制