口腔正畸合同协议书
甲方（医疗机构）：
名称：______________________
法定代表人：________________
地址：____________________
联系电话：________________
乙方（患者/监护人）：
姓名：____________________
身份证号：________________
地址：____________________
联系电话：________________
鉴于乙方有口腔正畸治疗需求，甲方具备开展口腔正畸治疗的资质和能力，双方经友好协商，就乙方在甲方进行口腔正畸治疗事宜达成如下协议：
一、治疗项目及方案
1.甲方将为乙方提供口腔正畸治疗服务，具体治疗项目包括但不限于[列举具体的正畸项目，如牙齿矫正器安装、调整等]。
2.甲方将根据乙方的口腔状况和需求，制定个性化的治疗方案。该方案将在治疗开始前向乙方详细说明，包括治疗步骤、预期效果、大致治疗周期等内容。乙方在充分理解后，应签署书面确认书。
二、治疗费用及支付方式
1.乙方本次口腔正畸治疗的总费用为人民币______元（大写______元整）。此费用包含治疗过程中所需的挂号费、检查费、治疗费、材料费等所有相关费用，但不包括因乙方自身特殊情况导致的额外费用（如因乙方未按医嘱配合治疗而需要增加的治疗步骤或材料费用）。
2.支付方式：
-乙方应在本协议签订之日支付治疗费用的______%作为定金，即人民币______元（大写______元整）。
-在治疗开始时，乙方应支付剩余治疗费用人民币______元（大写______元整）。
三、双方权利与义务
（一）甲方权利与义务
1.甲方有权按照本协议约定收取治疗费用。
2.甲方应按照国家相关口腔正畸治疗规范和标准，为乙方提供专业、安全、有效的治疗服务。
3.甲方应妥善保存乙方的病历、检查报告、治疗记录等相关资料，并为乙方的隐私信息保密。
4.甲方应在治疗过程中及时向乙方或其监护人告知治疗进展情况，解答乙方的疑问。如治疗过程中出现任何突发情况或需要调整治疗方案，应提前与乙方或其监护人充分沟通并取得书面同意。
（二）乙方权利与义务
1.乙方有权了解治疗方案、治疗效果、治疗费用等相关信息，有权要求甲方对相关内容进行详细解释。
2.乙方应按照本协议约定按时支付治疗费用。
3.乙方应积极配合甲方的治疗工作，如实告知甲方自己的病史、过敏史等相关信息，按照医嘱进行治疗期间的口腔护理和复诊。如因乙方自身原因未能按时复诊或不遵守医嘱，导致治疗效果受到影响或出现其他不良后果，甲方不承担责任。
4.乙方在治疗过程中如对治疗效果有异议，应及时与甲方沟通，共同协商解决办法。未经甲方同意，乙方不得擅自终止治疗或转至其他医疗机构进行治疗。否则，甲方有权不退还已收取的费用，并保留追究乙方违约责任的权利。
四、治疗风险及免责条款
1.双方确认，口腔正畸治疗存在一定的风险，包括但不限于治疗效果未达到预期、牙齿松动、牙龈炎症、口腔黏膜损伤等。甲方在治疗前已向乙方充分说明这些风险，乙方表示理解并愿意自行承担相应风险。
2.在治疗过程中，如因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）或乙方自身特殊体质等不可预见、不可避免的原因导致治疗中断或出现其他不良后果，甲方不承担责任，但应积极采取措施减少损失，并协助乙方解决相关问题。
五、违约责任
1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供治疗服务或因甲方过错导致治疗出现严重失误，甲方应退还乙方已支付的全部治疗费用，并承担相应的赔偿责任。赔偿金额根据乙方的实际损失和相关法律法规确定。
2.若乙方未按照本协议约定按时支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停治疗直至乙方支付费用及违约金，同时乙方应承担因此导致的治疗周期延长等不利后果。若乙方逾期支付费用超过______日，甲方有权解除本协议，乙方已支付的定金不予退还。
六、协议变更与解除
1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关协议变更或补充文件。
2.在治疗过程中，如因特殊原因需要解除本协议，甲乙双方应协商解决。如因甲方原因导致协议解除，甲方应退还乙方已支付但尚未发生的治疗费用；如因乙方原因导致协议解除，乙方已支付的费用不予退还。
七、争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、其他条款
1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方完成全部口腔正畸治疗且双方权利义务履行完毕之日终止。
2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_______________