手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循“救命第一，保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则。第31页，共77页，星期日，2025年，2月5日第32页，共77页，星期日，2025年，2月5日第33页，共77页，星期日，2025年，2月5日五、诊断1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象：对伤员进行快速全面的粗略检查,注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况。排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者,应立即进行心肺复苏。昏迷者,应保持呼吸道通畅,并观察记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。第34页，共77页，星期日，2025年，2月5日五、诊断2、进一步检查：在伤员的致命征象如窒息、休克及大出血等得到初步控制后,就必须进行进一步检查。(l)病史采集：受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、有否昏迷史等。第35页，共77页，星期日，2025年，2月5日五、诊断(2)体格检查:开放伤容易发现,闭合伤比较隐蔽,易被遗漏。Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASHPLAN”以指导检查。钝性伤诊断比较困难,关键在于反复检查、动态观察。诊断颅脑伤的方法是根据创伤史,观察昏迷程度、有无中间清醒史、瞳孔变化以及神经定位体征,并争取作CT检查以明确诊断。胸部钝性伤中,肋骨骨折合并肺挫伤及血气胸最为常见,胸部X片检查以协助诊断。腹部钝性伤诊断的主要问题是确定有否手术探查的指征,而确定哪一个脏器损伤处于次要地位。第36页，共77页，星期日，2025年，2月5日五、诊断(3)实验室检查：查血型和交叉配血；作动脉血气分析；血常规需反复多次测定,以评估出血情况。(4)特殊检查：X线检查、超声检查、腹腔镜、CT检查及MRI检查。床旁摄片、床旁B超检查。胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单,可反复多次进行。第37页，共77页，星期日，2025年，2月5日五、诊断3、多发伤的再估计：多发伤是一种变化多端的动态损伤。必须进行动态观察。再估计的重点有:腹膜后脏器损伤,如十二指肠破裂、胰腺损伤,隐性大出血,继发颅内、胸内、腹内出血等。第38页，共77页，星期日，2025年，2月5日六、治疗原则损伤控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)DCS的三阶段原则：(1)初始简化手术(2)复苏：酸中毒，低温，凝血障碍(3)确定性手术：72h内行二次确定性手术第39页，共77页，星期日，2025年，2月5日六、治疗原则1、现场急救：急救人员到达创伤现场后，首要的任务是除去正在威胁病人生命的因素，如窒息、大出血、心搏呼吸骤停等。关键是开放气道、心肺复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定，并对所有多发伤伤员一律行颈部制动。第40页，共77页，星期日，2025年，2月5日六、治疗原则2、生命支持：(1)呼吸道管理：急救时应迅速除去堵塞气道的各种因素，保持气道通畅。(2)心肺脑复苏：对于多发伤病人如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂,可开胸行胸内心脏按压。第41页，共77页，星期日，2025年，2月5日六、治疗原则(3)抗休克治疗：迅速建立两条以上静脉通路,可行深静脉穿刺置管术,便于输液和监测。迅速扩张血浆容量。血管活性药物的应用，纠正酸碱平衡等。第42页，共77页，星期日，2025年，2月5日六、治疗原则3、进一步处理：(1)颅脑损伤的处理：多发伤中颅脑损伤的发生率很高，仅次于四肢损伤，是导致病人死亡的首要因素。关键要防止因颅内高压导致脑疝。如病人全身情况允许，应尽可能争取行颅脑CT检查。昏迷病人应保持气道通畅，防止呼吸道误吸。根据病人检查，判断脑受压情况。如脑受压明显，应即刻行开颅血肿清除和/或减压术。如同时合并胸腹部损伤需手术治疗，只要病人能耐受手术，可同时进行手术治疗。应注意抗休克和降颅压的矛盾。优先考虑抗休克，但在休克纠正后不要一味加快补液，而忽视颅内高压，最终导致脑疝。第43页，共77页，星期日，2025年，2月5日第44页，共77页，星期日，2025年，2月5日第45页，共77页，星期日，2025年，2月5日第46页，共77页，星期日，2025年，2月5日六、治疗原则(2)胸部损伤的处理：先行胸腔闭式引流术。接着处理腹内脏器损伤和四肢开放性损伤。根据胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml以上，或引流3小时内引流速度仍在每小时20Oml以上，应行剖胸探查。有反常呼吸者，用棉垫加压固定，亦可用呼吸机正压