临床休克临床表现、辅助检查及诊断标准
临床表现
①常见表现：低血压(收缩压90mm?Hg/MAP65mm?Hg)、心动过速、呼吸急促等。
②灌注不足：意识改变(如烦躁、谵妄等)、尿量减少(补液后尿量0.5mL/(kg·h))、提示肾脏血流减少、循环容量不足。皮肤改变(湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间2s)，外周组织的低灌注。
③分类表现：
1、分布性休克
患者可出现发热、寒颤等表现。
(1)脓毒性休克可出现提示感染源的症状(例如，丹毒、蜂窝织炎、坏死性软组织感染等原发性感染的皮肤表现)以及感染性心内膜炎的皮肤表现；
(2)过敏性休克可有低血压、皮肤潮红、荨麻疹、呼吸急促、声音嘶哑、口腔与面部水肿、风团、哮鸣音、吸气性喘鸣以及常见过敏原的暴露史，如患者过敏的药物或食物或昆虫叮咬。
2、低血容量性休克
(1)患者可出现活动性出血、低体温、低血压、面色苍白、颈静脉搏动减弱的表现。
(2)在静脉曲张破裂出血的情况下，可有慢性肝病的后遗症。
3、心源性休克
(1)患者可出现心悸、气促或胸闷等表现:
(2)未分型休克患者中，心包填塞作为病因的诊断线索包括:呼吸困难、Beck三联征(颈静脉压升高、心音遥远、低血压)、奇脉以及已知危险因素，如创伤、近期心包积液病史和胸部手术等；
(3)存在提示心源性的胸痛、脉压变窄、颈静脉搏动增强或听诊肺部湿啰音以及遥测或心电图显示明显心律失常，应考虑为心源性休克。
4、梗阻性休克
(1)患者可能会出现呼吸困难或胸痛等表现。
(2)对于存在呼吸急促、单侧胸膜炎性胸痛、听诊呼吸音消失或减弱、气管偏向健侧、颈部静脉怒张以及有张力性气胸相关危险因素(如近期创伤、机械通气、潜在囊性肺病等)的未分型休克患者，应怀疑张力性气胸。
诊断标准：①低血压、血乳酸升高及组织灌注不足(意识改变、少尿、皮肤冷湿)。②低血压非必需条件，需结合病因判断。
并发症:①急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。②多脏器功能衰竭(心、肾、肝)。
辅助检查
(一)血乳酸
血乳酸是反映组织灌注不足的敏感指标，血乳酸(2mmol/L)提示组织缺氧。
1、动脉血乳酸反映全身细胞缺氧状况。
(1)动脉乳酸正常值上限为?1.5mmoL/L，危重患者允许达到?2.0mmoL/L。各实验室正常值范围可能存在差异。
(2)动脉血乳酸增高需排除非缺氧原因，如淋巴瘤、癌症、重度急性肝功能衰竭、激素治疗等。不能明确原因时，应先按照组织缺氧状况考虑。
2、静脉血乳酸反映回流区域缺氧状况。
(二)动脉血气
1、动脉血气分析能够反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态，有助评价患者的呼吸和循环功能。
2、指标包括?pH?值、PaCO2、PaO2、碱剩余(BE)、标准碳酸氢根(SB)、实际碳酸氢根(AB)、动脉血氧饱和度(Sa02)和阴离子隙(AG)等。
(1)急性循环衰竭(休克)患者常见代谢性酸中毒及低氧血症。
(2)创伤性休克中碱剩余(BE)水平是评估组织灌注不足引起的酸中毒严重程度及持续时间的间接敏感指标。
(三)未分型休克检测指标
1、包括全血细胞计数及分类计数、肾脏及肝脏功能检查、血清乳酸水平、心肌标志物、D?二聚体水平凝血常规、血型及输血筛查(如果担心失血性休克)、血培养与尿液培养以及血气分析。
2、建议在未分型休克和低血压患者中进行的初步影像学检查包括胸部?X线检查，以寻找感染源(如肺炎)、休克的并发症[如急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)]、支持心源性休克时肺水肿诊断的临床表现、主动脉夹层时的纵隔增宽等。
3、计算机体层成像扫描(computerizedtomography，CT)在适当临床情况下也有助于揭示休克的病因
4、床旁超声检查或聚焦心脏超声也是有用的床旁诊断工具。
诊断标准
1、休克的诊断主要基于病因、血压、血乳酸水平和组织低灌注临床表现。
2、急性循环衰竭(休克)常合并低血压(定义为收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脉压20mmHg，或原有高血压者收缩压自基线下降40mmHg)，但低血压并非急性循环衰竭(休克)诊断的必要条件。
3、急性循环衰竭(休克)患者血压正常而血乳酸高或暗视野显微镜观察到微循环障碍的情况称为隐匿性休克或微循环性休克，表明血压不是诊断急性循环衰竭(休克)的必要条件。血压正常不能排除急性循环衰竭(休克)