未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字，单项否决自动出院或放弃治疗无患者/家属签字，单项否决操作无记录，-5无术前小结记录，-5无手术前术者查看病人的病程记录，-5抢救记录无参加者的姓名或上级医师意见，-3手术记录内容有明显缺陷，-3第63页，共91页，星期日，2025年，2月5日治疗检查不当，-5无术后病程记录，-5无阶段小结，-3无会诊记录单，-2更改重要医嘱无记录说明，-3病情变化时无分析、判断、处理及结果，-3第64页，共91页，星期日，2025年，2月5日异常检查无分析、判断、处理的记录，-2未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明，-2重要治疗未作记录或记录有缺陷，-2无上级医师常规查房记录，-3术后三天内无上级医师查房或术者查房记录，-3术后三天内无连续病程记录，-3缺出院前上级医师同意出院记录，-2非标准化书写1/项第65页，共91页，星期日，2025年，2月5日缺出院（死亡）记录，单项否决未按时完成出院（死亡）记录，单项否决产科无新生儿出院记录及性别有误，单项否决出院记录无主要诊疗过程记录中内容，-4无治疗效果及病情转归记录，-2死亡记录中死亡时间不具体或与体温单不符，-2死亡记录中死亡原因不明确2非标准化书写，-1/项第66页，共91页，星期日，2025年，2月5日辅助检查及医嘱5分缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，单项否决医嘱与病程不符，-2缺输血前检查，-3检查报告单与医嘱病程不吻合者，-2非标准化书写，-1/项第67页，共91页，星期日，2025年，2月5日主要检查结果:血压120/80mmHg,体温36·8C°，呼吸18次/分，脉搏78次/分。1、血常规:正常。2、尿常规:尿胆红素2+，其余正常。3、粪常规:正常。4、血糖:正常。5、电解质:正常。6、凝血功能:正常。7、肝功能:总胆红素120umol/L，直接胆红素95umol/L，碱性磷酸酶15OU/L,r-谷氨酰转肽酶105U/L，丙氨酸氨基转移酶80U/L，其余指标正常。8、肾功能:正常。9、心电图:正常。10、胸片或胸透:正常。11、其他:肝炎系列、抗HIV、梅毒抗体等检测均为阴性。第31页，共91页，星期日，2025年，2月5日重要脏器功能评估:1、营养:良好。2、血压:正常。3、心功能:良好。4、肺脏功能:良好。5、肝脏功能:Child-PughA级。6、肾脏功能:良好。7、凝血功能:良好。8、水电解质及酸碱平衡:正常。9、内分泌:正常。10、其他:无。第32页，共91页，星期日，2025年，2月5日手术名称:胆囊切除、胆总管探查丁管引流、术中胆道镜取石术。手术日期:2008-01-06。麻醉方式:全身麻醉。手术者:负责，认真，电满意，有爱心。手术指征:有慢性胆囊炎及胆囊结石病丈3年，入院前3天出现黄疽、发热及腹痛，MRCP及超声检查发现胆总管结石、胆囊结石、急性胆囊炎及肝内外胆管扩张，经保守治疗5天后，现体温及WBC计数正常、黄疽减轻、腹部症状及体征明显缓解，炎症得到有效控制，拟行手术治疗以期治愈疾病。第33页，共91页，星期日，2025年，2月5日手术要点:常规取右上腹经腹直肌切口入腹，分离可能存在的腹腔粘连，解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉，确切处理胆囊管及胆囊动脉后，切除胆囊，缝合胆囊床，十二指肠上缘上7-3cm纵形切开胆总管，取石钳取胆总管结石，胆道镜检查取石，胆遣镜检查肝内外胆管无结石后，0·9%氯化钠注射液冲洗胆道，放置T型管，缝合胆总管切口，注水试验无渗漏后，温氏孔旁放置腹腔引流管，T型管及腹腔引流管经右上腹壁戳孔引出并固定，依次缝合切口各层。第34页，共91页，星期日，2025年，2月5日主要并发症(手术直接造成的并发症：1、各种感染，如腹腔感染、切口感染等;2、术中或术后大出血，造成失血性休克，甚至危及生命;3、损伤邻近脏器，如胃、结肠、十二指肠等，造成胃瘘、结肠瘘、十二指肠瘘等，这些并发症均可造成多器官功能障碍综合征;4、术后胆瘘长期不愈合;5、肝功能衰竭、肾功能衰竭，成人呼吸窘迫综合征，甚至多器官功能障碍综合征(MODS);6、严重心律失常，术中心跳骤停，脑血管意外等;7、术后肠粘连、肠梗阻、下肢深静脉血栓形成、切口愈合不良等;8、术中发现胆道或壶腹周围恶性肿瘤，根据术中具体情况决定手术方式，如胰十二指肠切除术、胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术、单纯胆总管丁管引流术或放弃手术，术后出现相关并发症，如吻合口瘘或狭窄等;9、术后胆总管结石再发;10、其他难以预料和危及生命或致残的意外。第35页，共91页，星