临床一次输液漏打护理不良事件案例分析及改进措施
随着公众对医疗质量与患者安全的期望不断提高，护理工作的规范化与严谨性显得尤为重要。静脉治疗作为临床常规侵入性操作，其执行规范性直接影响治疗效果与患者安全。本文通过还原一起输液漏打事件的全过程，结合《静脉治疗护理技术操作标准》要求，从输液查对流程、交接制度、信息系统支持与患者沟通等方面分析问题根源，提出闭环管理改进建议，以期为同类事件防控提供借鉴。
案例概述
患者男性，68岁，因发热、咳嗽5天，于3月12日15:20就诊我院急诊内科。体温38.9℃，血常规提示白细胞15.6×10?/L，初步诊断为“肺部感染”，收入成人留观区静脉抗感染治疗。
医生当日15:50开具静脉输液医嘱，药物包括：1.0.9%氯化钠100ml+美洛西林钠舒巴坦钠2.5G、2.0.9%氯化钠100ml+注射用兰索拉唑30mg、3.转化糖电解质注射液250ml、4.5%葡萄糖500ml+维生素C注射液2ml+氯化钾注射液10ml（共四袋液体）。护士A使用PDA扫描医嘱单，系统自动生成1/4至4/4的输液标签，并张贴于相应药瓶。随后，护士B按标签顺序进行配药操作。由于第3袋“转化糖电解质注射液”为非基数药物，当时尚未从药房领取，因此实际仅完成三袋药液的配置，并提前挂上了编号为“4/4”的维生素C混合液用于输注。
当日下午16:20开始输液，当班护士完成前三袋药液输注后，在输完“4/4”的维生素C+氯化钾混合液后，误认为治疗已全部完成，准备为患者拔除留置针。患者家属询问“是否还有一袋未输液体”，护士回查PDA系统与配药单未见异常，亦未在配药区发现遗漏药品，便未进一步追查，也未严格执行“双人核对”流程，遂为患者办理出院手续。
晚班21:20，护士C在治疗室药品暂存架底层篮筐中，发现一瓶贴有该患者床号的3/4标签的“转化糖电解质液”，外包装完好、标签完整、未启封。护士C立即尝试电话联系患者无果，遂上报护士长并记录于交接班记录本。
次日患者返院复诊，获知前日晚有一袋药物漏输，在门诊完成补输。经护士长协调沟通，家属表示理解，未提出进一步追责。该事件被登记为护理不良事件，由护理部牵头组织全科讨论与反思分析，制定整改措施，并纳入不良事件警示教育库。
问题分析
1.核对流程执行不严
护士B未严格对照PDA系统与纸质配药单，忽视标签编号核查；
未执行《双人核对制度》，出院前亦未进行最终查对；
PDA系统未提示“尚有未输药品”，存在同步滞后问题。
2.输液存放与标识混乱
漏输的转化糖电解质注射液因需前往药房领取，领回后护士将其放置于治疗室药品暂存区底层篮筐，未贴“红色未输”提示标签；
配药顺序未按标签顺序依次悬挂，导致后续护士无法直观判断输液进度，增加辨识难度和出错概率。
3.交接班流程不清晰
日班护士交接未明示“已输/未输药液”；
晚班未按交接清单逐项查对，漏输液体为偶然发现。
4.信息系统预警缺失
PDA系统缺乏“未输药品预警机制”；
出院登记未强制关联“医嘱执行完结状态”。
5.护患沟通不到位
未向患者及家属明确告知“输液总数、药品顺序”，亦未告知存在“待领药品”；
未落实让患者签字确认的“今日输液计划卡”或签字确认机制，患者无法有效参与治疗核查流程。
改进措施
1.加强输液核对闭环管理
所有输液药物须逐项查对名称、剂量、数量与标签编号，明确1/4至4/4执行顺序；
出院前设置“出院查对”环节，双人核查药品执行完成情况。
2.规范药品摆放与识别制度
所有未输液体统一放置于专柜醒目标识区，加贴红色“未输药品”标签；
药品摆放顺序与标签编号严格一致，便于执行。
3.细化交接班模板
增设“输液完成清单”模块，明确已输药品、待输药品、特殊事项；
鼓励结合PDA扫码与语音提示，提升交接准确率。
4.优化信息系统功能
升级PDA系统，设置“药物清零锁”机制，未完成输液无法结案或出院登记；
设置输液完成前自动提醒与风险提示功能。
5.提升护患沟通与患者参与度
发放“当日输液卡”，列明药物种类与数量，患者签字确认；
建立护理人员“标准话术”，提升解释能力与服务满意度。
6.制度化应急处置与培训
定期组织“护理差错应急演练”，特别是输液漏输情景模拟；
巡查与差错反馈制度常态化，推动闭环管理持续优化。
本案例虽未造成严重后果，但暴露出护理工作中制度执行、交接管理、信息支持、沟通机制等多维度风险。护理质量的提升不仅依赖专业能力，更需流程标准化、系统智能化与文化协同化的深度融合。希望通过本次事件的复盘，为一线护理工作者提供可借鉴的安全管理思路，真正实现以患者为中心的高质量护理服务。