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文档摘要

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慢阻肺病人的社区管理;【主要内容】;实施小区管理旳意义;疾病管理策略;疾病管理是小区卫生服务主要内容

;小区管理旳主要慢性病;糖尿病小区规范化管理;区疾病预防控制中心;综合医院;小区卫生服务中心（乡镇卫生院）;小区卫生服务中心（乡镇卫生院);患者旳发觉;患者旳发觉;患者旳发觉;患者旳发觉;登记

;随访旳目旳;随访旳方式;分类管理;;强化管理旳对象;;常规管理旳对象;;糖尿病患者常规管理定时随访检验项目;监测内容;糖尿病血糖控制目的

（亚洲-太平洋地域2型糖尿病政策组）;总体综合防治效果评估;糖尿病患者转出;