儿童急性血源性骨髓炎治疗
专家共识汇报人：公众号医路文献学习
概述01小结03临床问题与推荐意见02目录
01概述
急性血源性骨髓炎（AHO）：是由于皮肤或黏膜屏障破坏而发生的短暂菌血症，细菌通过血液循环到骨小梁引起骨髓炎，是儿科较常见的骨髓炎类型。发病情况儿童AHO可发生在所有年龄段，青春期前的男童发病率稍高，发病前剧烈的体育活动或外伤是其发病率增高的重要原因。定义及发病情况
临床分期急性骨髓炎：感染2周；亚急性骨髓炎：2周至3个月；慢性骨髓炎3个月；慢性骨髓炎常发生于成人。治疗意义儿童AHO经及时、适当的治疗，临床治愈率高。如果治疗不当或延迟，可能会导致不良结果，并发展为慢性骨髓炎，以至出现各种后遗症。临床分期及治疗意义
02临床问题与推荐意见
临床问题与推荐意见临床问题1：哪些临床表现提示患儿可能存在AHO？推荐意见1：患儿有发热、局部红肿疼痛、活动受限等表现时，应警惕AHO。
推荐说明儿童AHO可发生于任何骨骼，症状和体征可以表现多样。多灶性骨髓炎亦可发生在任何年龄，但常发生在新生儿。儿童AHO常见的临床表现有发热、局部红肿疼痛、活动受限。儿童AHO的好发部位为下肢骨，下肢骨髓炎典型临床表现为跛行或不能行走、发热、局部灶性压痛，有时长骨周围可见红肿，通常患儿的病情在病初迅速进展。跟骨骨髓炎常较为隐匿，容易导致延误治疗。所有发热伴局部红肿疼痛和活动受限患儿需警惕急性骨髓炎。
临床问题与推荐意见临床问题2：疑似AHO患儿应进行哪些实验室及影像学检查？推荐意见2：疑似AHO患儿应检测C反应蛋白（CRP）水平、应在使用抗菌药物前抽取血培养。疑似AHO的患儿应完善受累部位的X线片检查，并及时行磁共振成像（MRI）辅助诊断。定期超声检查有助于评估疗效和调整治疗方案。
推荐说明疑似AHO患儿应常规做血培养，尤其应在使用抗菌药物前抽取血培养以提高阳性率。AHO血培养的阳性率为41%~44%。血培养在部分患儿可能是唯一可获得的阳性微生物证据，因为一些AHO患儿即使获得骨、脓、关节液标本送检微生物，也可能得不到阳性结果。当AHO患儿血培养阴性时，应积极获取骨、脓、关节液标本送检微生物检查以发现致病微生物。绝大多数骨髓炎患儿CRP水平升高，连续监测其变化对评估疗效也很有帮助，因此疑似AHO患儿应完善CRP检查。
推荐说明儿童AHO受累部位X线片早期表现为局部软组织肿胀，发病10-14d后多出现线状骨膜反应、虫噬样骨质破坏等骨质异常，扁骨骨质异常可能在发病4-6周出现，虽X线片对早期骨质异常显示滞后，但对疑似患儿仍推荐检查，因其有助于识别或排除骨肿瘤、骨折等疾病。MRI是早期诊断骨髓炎的较佳影像学方法，应尽快完成，其可发现骨髓水肿、骨膜下脓肿、骨坏死、邻近软组织脓肿、窦道及可能存在的化脓性关节炎，增强扫描有助于显示骨髓内及软组织脓肿。超声检查便捷、费用低，推荐用于AHO治疗过程中的定期监测，其在早期可发现深层软组织肿胀和骨膜下脓肿（骨膜隆起2mm提示骨膜下脓肿），还可监测软组织脓肿、关节积液等并发症。
推荐说明为了确定治疗方案及疗效评估，影像学评价应包括如下内容：软组织肿胀范围、有无脓肿形成；骨髓水肿范围、有无骨坏死、窦道，有无骨膜下脓肿（大小）；病变是否累及生长板及骨骺。疑似儿童AHO应完善受累X线片检查识别或排除引起骨骼病变的其他疾病（如骨肿瘤或骨折），应尽快进行MRI检查明确诊断，定期超声检查可用于监测AHO治疗过程中的并发症。
临床问题与推荐意见临床问题3：治疗选择何种抗菌药物？推荐意见3：所有年龄段AHO患儿经验性抗菌药物治疗均应覆盖金黄色葡萄球菌；所有年龄段AHO患儿伴有脓毒症且当地社区耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）分离率≥10%，推荐三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶）联合万古霉素；3月龄患儿不伴有脓毒症且当地社区MRSA分离率10%，选择头孢噻肟或头孢曲松或头孢他啶联合抗葡萄球菌青霉素（如苯唑西林）；≥3月龄患儿不伴有脓毒症且当地社区MRSA分离率10%，选择苯唑西林或头孢唑啉。
推荐说明金黄色葡萄球菌是所有年龄段AHO最常见的原因。3月龄AHO患儿常见的病原体是金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）和B组链球菌；≥3月龄AHO患儿常见的病原体为金黄色葡萄球菌，少部分由其他革兰阳性球菌引起，如A组链球菌和肺炎链球菌。对于所有年龄段的儿童AHO，无论病情严重程度如何，经验性抗菌药物治疗均应覆盖金黄色葡萄球菌。
推荐说明对于任何年龄，病情不稳定（伴脓毒症）的患儿且MRSA分离率较高地区（分离率≥10%），经验性用药应选择三代头孢菌素（头孢噻肟或头孢曲松或头孢他