入院记录
神经康复科住院病历(第次)
姓名:
性别:
年龄:
民族:
婚姻状况:
籍贯:
职业:
身份证号:
工作单位:
住址:
入院时间:
病史采集时间:
联系电话:
入院情况:
病史陈述者:
联系人:
与患者关系:
联系人电话:
现病史:
既往史:
个人史及社会史:
婚育史:
家族史:
职业史:
心理史:
体格检查
Ｔ:℃P:次/分R:次/分Ｂｐ:/ｍmHｇ
一般状况:体型(正力型√、无力型、超力型),发育(正常√、畸形),营养(良好、中等√、不良),体重８2Kg
神志(清晰√、模糊、昏迷)言语(流利√、不清、失语),体位(主动√、被动、强迫),查体(合作√、不合作)
皮肤结膜:正常,异常
淋巴结:正常,异常
头及器官:正常,异常
头颅:正常,异常
眼:正常,异常
耳:正常,异常
鼻:正常,异常
口腔:正常,异常
颈:正常√,异常
胸部:正常√,异常
肺脏:正常√,异常
心脏:正常√,异常
腹部:正常√,异常
肛门,直肠:正常,异常未查
外生殖器:正常,异常未查
脊柱:正常√,异常
骨盆:正常√,异常
四肢:正常√,异常
神经系统:正常√,异常
简易精神状态检查量表(ＭMSＥ)
序号
检查内容
初期评定
中期评定
末期评定
年月日
年月日
年月日
１
今年得年份？
现在就就是什么季节?
现在就就是几月份？
今天就就是几号？
今天就就是星期几?
1、0
10
1０
10
1０
1、0
10
10
10
１0
１、０
1０
10
1０
10
2
咱们现在就就是在哪个城市?
咱们现在就就是在哪个区?
咱们现在就就是在哪个地方？
1０
1０
10
1０
１0
10
10
１0
１0
3
现在我告诉您三种东西,在我说完后,请您重复一遍这三种东西就就是什么。请记住这三种东西,过一会儿我还要问您:树、钟、汽车
3、2、1、0
3、2、1、0
3、2、1、0
4
100-7=？连续五次
５、4、3、2、1、0
５、4、3、2、1、0
5、4、3、2、１、0
5
现在请您说出我刚才让您记住得那三种东西
３、2、1、0
3、2、1、0
３、2、1、0
6
(出示手表)这个东西叫什么
(出示铅笔)这个东西叫什么
1、0
1、０
1、０
1、０
１、0
1、０
7
请您跟我说:四十四只石狮子
１、0
1、0
1、０
８
我给您一张纸,请您按我说得去做,现在开始:用右手拿着这张纸(1分),用两只手把她对折起来(1分),放在您得左腿上(１分)
3、2、1、0
3、2、1、０
３、2、1、0
9
出示写有“请闭上您得眼睛”得卡片。请您念一下这句话,并并按照上面得意思做
1、0
１、0
1、0
1０
请您给我写一个完整得句子(要有主语、谓语、而且要有意义。)
１、0
1、0
1、0
11
出示图案。请您照样把她画下来。
１、0
1、0
1、0
总分
评定者
评分标准:满分3０分。正常标准:文盲17分;小学20分;中学(包括中专)22分;大学(包括大专)2４分
神经系统检查表
利手
(右利手,左利手,混合利手)
二、颅神经
Ⅰ嗅神经(嗅觉)(正常、低下、消失、幻嗅)
Ⅱ视神经
视力
视野
眼底
Ⅲ动眼神经Ⅳ滑车神经Ⅵ外展神经
眼球位置(正常,斜视,同侧凝视)
眼球运动(正常,异常)
轴辐(正常,减弱,不能)
眼睑下垂(-),(+)
复视(-),(+)
眼球震颤(-),(+)
瞳孔大小(左ｍm,右mm)
形状(圆,不整