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文件名称:合同治疗协议书.doc
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总页数:6 页
更新时间:2025-06-03
总字数:约2.27千字
文档摘要

合同治疗协议书

合同治疗协议书

甲方(患者或患者家属):

姓名:______________________

身份证号:________________

联系地址:________________

联系电话:________________

乙方(医疗机构):

名称:______________________

法定代表人:________________

地址:________________

联系电话:________________

鉴于甲方患有[具体疾病名称],有接受治疗的需求;乙方具备相应的医疗资质和技术能力,能够为甲方提供专业的医疗服务。经双方充分协商,就甲方在乙方处接受治疗的相关事宜,达成如下协议:

一、治疗项目及方案

1.乙方根据甲方的病情,为甲方制定详细的治疗方案,该方案包括但不限于诊断、治疗手段、用药、疗程安排等内容。治疗方案应向甲方或其家属详细说明,经甲方或其家属同意后方可实施。

2.治疗项目包括[具体列举各项治疗项目]。若在治疗过程中需要调整治疗方案或增加治疗项目,乙方应提前告知甲方或其家属,并取得书面同意。

二、治疗时间和地点

1.治疗时间:预计从[开始日期]起,至[结束日期]结束。具体治疗时间根据乙方的医疗安排和甲方的病情确定,乙方应提前通知甲方每次治疗的具体时间。

2.治疗地点:[详细地址]。

三、双方权利和义务

(一)甲方权利和义务

1.权利

-有权了解乙方的医疗资质、医生的执业资格及治疗方案的具体内容。

-有权对治疗过程提出疑问,并要求乙方给予合理的解释。

-在治疗过程中,如出现不适或异常情况,有权要求乙方及时处理。

-对乙方提供的医疗服务不满意时,有权向乙方提出意见,并要求改进。

2.义务

-向乙方如实提供本人的病史、过敏史、家族病史等与治疗相关的信息。

-按照乙方的要求,按时前来接受治疗,遵守乙方的各项规章制度。

-配合乙方的治疗工作,按照医生的嘱咐按时服药、进行康复训练等。

-按照本协议的约定,按时支付治疗费用。

(二)乙方权利和义务

1.权利

-有权要求甲方如实提供与治疗相关的信息。

-按照本协议的约定,收取相应的治疗费用。

2.义务

-为甲方提供符合医疗规范和职业道德的医疗服务。

-安排具有相应资质和经验的医生为甲方进行诊断和治疗。

-对甲方的病情和个人隐私予以保密。

-在治疗过程中,密切关注甲方的病情变化,及时调整治疗方案。

四、治疗费用及支付方式

1.治疗费用:甲方本次治疗的总费用预计为人民币[X]元(大写:[大写金额])。具体费用以实际发生为准,乙方应向甲方提供详细的费用清单。

2.支付方式

-甲方在签订本协议之日起[X]个工作日内,向乙方支付治疗费用的[预付款比例]作为预付款,即人民币[X]元(大写:[大写金额])。

-剩余治疗费用在治疗结束后[X]个工作日内,根据实际发生金额结清。

-甲方可以选择以下支付方式:现金、银行转账、微信支付、支付宝支付等。乙方应向甲方提供合法有效的收款凭证。

五、风险告知与责任承担

1.乙方应向甲方充分告知治疗过程中可能存在的风险,包括但不限于治疗效果不理想、出现并发症、药物不良反应等。甲方在充分了解风险后,自愿接受治疗。

2.若因乙方的医疗过错导致甲方人身损害或其他不良后果,乙方应承担相应的法律责任,并按照法律法规的规定进行赔偿。

3.若因甲方自身原因(如不遵守医嘱、隐瞒病史等)导致治疗效果不佳或出现不良后果,乙方不承担责任。

六、协议变更与解除

1.协议变更:在治疗过程中,若因不可抗力或其他特殊原因需要变更协议内容,双方应协商一致,并签订书面补充协议。

2.协议解除

-若甲方因特殊原因需要提前终止治疗,应提前[X]天书面通知乙方。乙方应根据甲方已接受的治疗项目和实际发生的费用进行结算,剩余预付款项应退还甲方。

-若乙方因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因无法继续为甲方提供治疗服务,应提前[X]天书面通知甲方,并协助甲方做好后续的医疗安排。乙方应根据实际情况退还甲方未发生的治疗费用。

七、违约责任

1.若甲方未按照本协议的约定按时支付治疗费用,每逾期一天,应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]天的,乙方有权暂停治疗,并追究甲方的违约责任。

2.若乙方未按照本协议的约定为甲方提供医疗服务,应承担相应的违约责任,向甲方支付违约金人民币[X]元(大写:[大写金额]),并赔偿甲方因此遭受的损失。

八、争议解决

本协议在履行过程中发生的争议,由双方协商解决;协商不成的,任何一方均有权向