护理病例管理规范目录
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CATALOGUE
02
病史采集要点
03
护理评估模块
04
护理措施执行
05
病情监测重点
06
出院指导内容
01
病例基础信息
01
病例基础信息
PART
患者身份标识规范
患者姓名应与身份证或其他有效证件一致，确保信息准确性。
患者姓名使用规范
为每个患者分配唯一识别号，便于信息追踪与管理。
患者编号管理
采用手腕带、床头卡等多种方式，确保患者身份的唯一性和正确性。
身份识别方式
入院诊断信息录入
诊断信息核对
入院诊断与病历记录需保持一致，确保信息的准确性。
03
使用标准的疾病编码系统，如ICD等，便于数据分析和统计。
02
诊断编码应用
诊断信息录入要求
主要诊断、次要诊断及并发症等需准确录入，确保医疗信息的完整性。
01
护理等级评估标准
评估依据
依据患者病情、自理能力及医嘱等，确定护理等级。
01
评估内容
包括患者生命体征、意识状态、活动能力、自理能力等方面。
02
评估方法
采用量化评分或分级标准，客观反映患者护理需求。
03
评估频次
根据患者病情和护理等级，确定评估频次，确保及时调整护理计划。
04
02
病史采集要点
PART
现病史
详细询问病人的发病情况、演变过程、诊断治疗过程和当前状况，对于慢性病、复诊病人应着重了解病情变化情况。
主诉记录
准确记录病人的主要症状、发生时间和变化情况，以及病人对此的描述和感受。
现病史与主诉记录
既往病史追溯要求
详细询问病人的既往病史，包括患病时间、诊断、治疗、用药、病情变化情况等，以及与当前疾病有无关联。
既往病史
了解病人的家族成员中有无类似疾病或遗传病史，为诊断和治疗提供参考。
家族病史
过敏史与用药禁忌
过敏史
详细询问病人的过敏史，包括药物过敏、食物过敏、接触物过敏等，以及过敏反应的表现和处理情况。
01
用药禁忌
了解病人的用药禁忌，包括药物过敏、药物相互作用、药物与疾病的相互作用等，避免用药不当导致病情加重或产生不良反应。
02
03
护理评估模块
PART
生命体征监测规范
体温监测
定时测量并记录患者体温，观察体温变化，及时采取措施。
01
血压监测
定期测量患者血压，注意舒张压和收缩压的变化，及时调整治疗方案。
02
呼吸监测
观察患者呼吸频率、节律和深度，及时发现异常情况。
03
心率监测
记录患者心率，注意节律和速度的变化，预防心律失常。
04
疼痛评估分级体系
疼痛评估工具
采用国际公认的疼痛评估工具，如NRS、VAS等。
02
04
03
01
疼痛部位和性质
记录患者疼痛的部位、性质和伴随症状，为诊断和治疗提供依据。
疼痛分级
根据患者疼痛程度，将疼痛分为轻度、中度和重度，以便采取不同措施。
疼痛对日常生活的影响
评估疼痛对患者日常生活、情绪和心理的影响，以便提供全面的疼痛管理。
风险评估工具应用
压疮风险评估
采用Braden压疮风险评估工具，对患者进行压疮风险评估，制定预防措施。
跌倒风险评估
应用Morse跌倒风险评估工具，评估患者跌倒风险，采取措施预防跌倒。
导管相关感染风险评估
根据导管类型、使用时间等因素，评估患者导管相关感染风险，制定预防措施。
营养风险评估
应用NRS2002等营养风险筛查工具，评估患者营养状况，制定个性化营养支持计划。
04
护理措施执行
PART
医嘱执行核对流程
医嘱接收
医嘱执行
医嘱核对
医嘱反馈
由主管护士接收医生下达的医嘱，确认医嘱内容、患者信息、执行时间等。
主管护士与另一名护士对医嘱进行双人核对，确保医嘱内容准确无误。
根据医嘱内容，按时、准确、规范地执行各项护理措施，并记录执行时间及患者反应。
执行完毕后，及时将患者情况反馈给医生，以便医生根据病情调整医嘱。
专科护理操作指引
操作前准备
评估患者身体状况，准备所需物品及器械，确保操作环境安全、整洁。
01
操作过程
按照专科护理操作规范，进行无菌操作、伤口处理、特殊药物使用等。
02
注意事项
操作过程中，需密切观察患者生命体征及病情变化，确保患者安全。
03
操作记录
详细记录操作过程、患者反应及注意事项，以便后续护理及查证。
04
健康教育实施标准
评估患者需求
了解患者及其家属对健康知识的需求，制定个性化的健康教育计划。
教育效果评估
定期评估患者对健康知识的掌握情况，根据评估结果调整健康教育计划，持续改进健康教育质量。
健康教育内容
包括疾病预防、康复知识、药物使用、饮食指导等方面的内容，确保患者掌握相关健康知识。
教育方式及频率
采用口头宣讲、书面材料、示范操作等多种方式，根据患者情况确定教育频率，确保教育效果。
05
病情监测重点
PART
并发症预警指标
密切监测患者体温、心率、呼吸、血压等生命体征指标，及时发现异常并处理。
生命体征监测
观察患者病情变化，