成人重症患者气管插管管理指南(2020完整版)
前言
未预料的困难气道管理指南的发布及2015年更新改变了麻醉科的困难气道管理。但是，皇家麻醉医师学院和困难气道学会第四次全国审查项目组(NAP4)强调指出，ICU和急诊气道管理导致的不良后果和存在的重大缺陷高于麻醉科。
不同患者(成人、儿科、肥胖、急诊、院前及拔管)所面临的问题都已经有专门指南阐述。尽管医院各个病房(急诊、ICU、普通病房)都会有重症患者，挑战别具一格(表1),且并发症的风险最高，然而用于管理这类患者的专业指南只有印度发不过一个，其它就没了。
对于危重病，患者因素可能妨碍标准气道评估。急迫性和生理储备降低导致围插管期明显缺氧、低血压、心律失常、心跳骤停，以及死亡的风险显著增加。气管插管过程中，延误和喉镜反复尝试会增加并发症，也包括心跳骤停和死亡。ICU插管高达30%不能“一次成功”,明显高于手术室。ICU插管过程中严重缺氧(SpO280%)的患者高达25%。此外，大约4%的ICU患者入住是为了观察气道、气管插管、原本就有气道问题来拔管，并且总体上大约6%的ICU患者是预期困难气道。危重病本身和其治疗能使得解剖“正常”的气道成为“生理性困难气道”。液体复苏，毛细血管渗漏综合征，俯卧位通气和长期气管插管都能够导致气道水肿和畸形。常
常不适宜清醒插管，而且气道管理失败后唤醒患者通常不切实际。其他突出问题包括环境、操作者或参与者的经验，和其他人为因素(表1)。ICU
发生严重气道事件时，死亡率和脑损伤的发生率比手术麻醉高约60倍。
尽管ICU气管插管本身风险就高，但大多数气道事故发生在安全建立人工气道之后，原因是气道脱管或堵管；在一组患者中，82%的事故发生在插管后，有25%患者死亡。病情3级入ICU的患者有10-19%行气管切开，气道事故的风险特别高。
在英国、困难气道学会(DAS),危重病医学会(ICS),危重病医学协会(FICM)和英国皇家麻醉学会(RCoA)意识到需要特定指南为成人危重症患者气道管理提供结构化方法。解剖或生理因素可能造成气道管理困难，对ICU、急诊和病房的患者造成严重影响。本指南适用于所有这些危重症患者，无论医院位置。和其他临床情况的气道指南一样，为了预防并发症，氧合第一同时要努力限制气道操作次数。针对解决危重症的特定问题，本指南讨论了多学科团队组建和环境准备、改良气道评估、气管插管时的预充氧和氧供(称做“保证氧合“)、血流动力学管理、快速顺序诱导的作用，最佳喉镜(含可视喉镜)、一体化的B方案和C方案，颈前气道(FONA)的紧急选择、以及一些特殊情况。本指南未涉及插管指征。
方法
2014年DAS委派了一个工作组，代表了DAS、ICS、FICM和RCoA。先检索Medline、PubMed、Embase、Ovid和GoogleScholar数据库，时间从2000年1月到2014年9月。通过主题词和过滤条件对已发表的
英文文章和摘要进行检索。检索词见补充材料1。定期重复检索直到2017年5月，共检索33020篇摘要，工作组筛选出1652篇全文。还有一些文章通过交叉引用和手工检索获得。非预期困难气道不可能进行对照研究，特别是危重症。证据质量差异极大(GRADE分级从2+到5),没有证据支持则采用共识。
DAS2015版指南中无需变更的内容，特别是在“插管失败氧合失败”(CICO)情况下经环甲膜行颈前气道(FONA)的实用技术，本指南予以重复。若其他额外的专业知识和决断认为有用，(可视喉镜、烧伤和气管插管期间的心血管崩溃)将被审查并形成共识。在工作过程中征求重症社区和DAS成员的意见，并在2015年至2017年间在各国专业会议上提出讨论。在DAS网站论坛上可以进行评论和提问。与以往的DAS指南一样，草案分发给相关专业组织审阅，邀请英国和国际专家做出评论。工作组审阅所有回应后最终形成指南。
转运表1重症患者气管插管存在的问题和解决方案
转运
问题本指南可能的解决方案
指南现有麻醉指南有时并不适用。证据基础不多。把危重病视为特例。
指南
现有麻醉指南有时并不适用。证据基础不多。
把危重病视为特例。
全面回顾文献和广泛收集临床共识。
ICU一急诊一病房
手术室外的病房尤其是急诊
环境、员工、监测和设备因素常常所有病房重症患者管理方案一致。
交错在一起，导致失败和损害患者鼓励联合培训、采购设备和事件回顾分
的风险增加。析。
ICU环境
·ICU床位设