市（州）省内异地就医职工医保基金应付明细表
制表单位：（经办机构签章）
清算月份：XXXX年XX月
单位：元（保留两位小数）
项目
地区
基本医疗保险
职工大额医疗费用补助
补充医疗保险
公务员医疗
补助
伤残人员医疗保障
医疗
救助
其他
审核
扣款
小计
个账共济金额
合计
统筹基金
个人账户
（不含共济金额）
武汉市
黄石市
十堰市
襄阳市
宜昌市
荆州市
荆门市
鄂州市
孝感市
黄冈市
……
合计
市（州）省内异地就医居民医保基金应付明细表
制表单位：（经办机构签章）
清算月份：XXXX年XX月
单位：元（保留两位小数）
项目
地区
基本医疗
保险
城乡居民
大病保险
医疗救助
补充医
疗保险
其他
审核
扣款
小计
个账共济金额
合计
武汉市
黄石市
十堰市
襄阳市
宜昌市
荆州市
荆门市
鄂州市
孝感市
黄冈市
……
合计
市（州）个人账户家庭共济
异地清算费用付款通知书
（经办机构）
请你单位将XXXX年XX月个人账户家庭共济异地清算费用于签章之日起15个工作日内拨付至各市（州）结算账户。付款明细清单如下：
个人账户家庭共济异地清算费用付款汇总表
清算月份：XXXX年XX月
付款方：XX市（州）单位：元（保留两位小数）
收款单位
金额
武汉市
黄石市
十堰市
襄阳市
宜昌市
荆州市
荆门市
鄂州市
孝感市
黄冈市
……
合计
签章单位
XXXX年XX月XX日
市（州）个人账户家庭共济
异地清算费用收款通知书
（经办机构）
XXXX年XX月个人账户家庭共济异地清算费用收款明细如下：
个人账户家庭共济异地清算费用收款汇总表
清算月份：XXXX年XX月
收款方：XX市（州）单位：元（保留两位小数）
付款单位
合计
武汉市
黄石市
十堰市
襄阳市
宜昌市
荆州市
荆门市
鄂州市
孝感市
黄冈市
……
合计
签章单位
XXXX年XX月XX日
个人账户家庭共济清算明细查询表
单位：元（保留两位小数）
共济
类型
省内/跨省
个账
所有
人参
保地
个账
所有
人参
保地
分中
心
个账
所有
人
险种
个账
所有
人
姓名
个账
所有
人
身份
证号
个账
所有
人
人员
类别
共济
享受
人参
保地
共济
享受
人
参保
地分
中心
共济
享受
人
险种
共济
享受
人
姓名
共济
享受
人
身份
证号
结算
时间
共济金额
医疗
类别
就医
地市州
就医地分中心
医药
机构
名称
医药
机构
代码
结算id
共济
清算
期号
本地结算
异地共济
异地结算
异地
共济
异地结算
本地共济
个人账户家庭共济清算汇总查询表
单位：元（保留两位小数）
共济类型
省内/跨省
个账所有人参保地
个账所有人
参保地分中心
个账所有人险种
共济享受人参保地
共济享受人
参保地分中心
共济享受人险种
共济金额
共济清算
期号
本地结算
异地共济
异地结算
异地共济
异地结算
本地共济
市（州）个人账户家庭共济异地清算费用应收明细表
制表单位：（经办机构签章）
清算月份：XXXX年XX月
单位：元（保留两位小数）
付款市（州）
类别
合计
本地结算
职工基金垫付
本地结算
居民基金垫付
异地结算
职工基金垫付
异地结算
居民基金垫付
武汉市
黄石市
十堰市
襄阳市
宜昌市
荆州市
……
市（州）个人账户家庭共济异地清算费用应付明细表
制表单位：（经办机构签章）
清算月份：XXXX年XX月
单位：元（保留两位小数）
个账所有人参保地
个账所有人
参保地分中心
个账所有人人员类别
医疗类别（共济享受人）
合计
普通住院
普通门诊
门诊慢特病
药店购药
生育住院
生育门诊