基本信息

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文档摘要

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放弃医疗赔偿协议书

?甲方（患者方）：

姓名：______

性别：______

年龄：______

身份证号：______

住址：______

联系电话：______

乙方（医疗机构方）：

名称：______

法定代表人：______

地址：______

联系电话：______

鉴于患者[患者姓名]在乙方处接受医疗服务过程中产生了相关医疗情况，现甲乙双方经平等、自愿、充分协商，就甲方放弃基于该医疗情况向乙方主张医疗赔偿事宜，达成如下协议：

一、协议背景

患者[患者姓名]于[具体就医时间]因[简要病情]前往乙方处就诊，乙方为患者提供了相