职工医保门诊统筹服务补充协议范本
甲方（地市级统筹区经办机构或受委托的县级经办机构）：
法定代表人：
地址：
联系电话：
乙方（定点零售药店）：
定点医药机构编码：
法定代表人（委托代理人）：
经营地址：
联系电话：
为提升参保群众门诊就医购药的便利性、可及性，根据《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》工作部署，经甲乙双方协商，就开通门诊统筹服务签订本补充协议。
第一条甲方为医疗保障经办机构，代表参保人员向乙方购买门诊统筹用药保障服务。乙方应属于当地医疗保障定点零售药店，并符合开通门诊统筹服务的条件。
第二条本协议为《市医疗保障定点零售药店服务协议》（以下简称主协议）的补充协议，具有同等法律效力。主协议中止或解除，本补充协议同步中止或解除。
第三条甲方权利与义务
（一）为符合条件的定点零售药店开通门诊统筹结算功能。
（二）向乙方培训门诊统筹政策，以及费用结算相关流程。
（三）按照相关政策规定，对乙方申报费用进行审核。
（四）按规定在乙方申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。
（五）对乙方履约情况进行考核。
（六）支持乙方在省药械集中采购服务平台开展药品采购，支持乙方参与药品集中带量采购。
（七）向社会公布签订门诊统筹补充协议的定点零售药店信息。
（八）条件成熟时，甲方将开通纳入门诊统筹管理的定点零售药店的药品价格、库存等信息查询服务。
第四条乙方权利与义务
（一）建立完整的药品“进销存”台账，所有经营品种购进、销售明细均应如实录入“进销存”系统。记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、供货单位、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、数量、价格、购货日期等信息。甲方可根据医保管理需要调查了解上述信息。
（二）及时按要求完成“进销存”数据上传接口改造，实时上传参保人员购买药品的品种、规格、价格、费用，以及“进销存”变动数据等信息，并对其真实性负责，自觉接受监管。
（三）提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证或社会保障卡。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。对限制性用药处方配备需提供购药依据。
（四）加强药师管理，按照处方管理相关规定，认真做好处方的审核、调剂、保管工作，将参保人员药品外配处方、购药清单、代购登记台账等保存2年，以备甲方核查。
（五）实行大额消费实名登记制度，参保人员消费元（含）以上的，需登记参保人（含代购人）身份证信息、购药金额、联系电话等。
（六）参保人员医保个人账户余额不足，用现金或其他方式支付的购药费用，乙方应如实录入医保信息系统，以记录消费数据。
（七）积极主动宣传门诊统筹政策，承担向参保人员解释医保药品费用结算单据的义务，严格落实《市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》规定的相关内容。
（八）乙方应在经营场所的结算、取药等相关窗口配置符合统筹地区医保部门管理要求的视频监控等设备，资料保存时间不少于个月。
（九）积极配合甲方做好信息系统对接改造，实现事前提醒、事中拦截、智能审核等功能应用；按要求接入医保电子处方中心，接收定点医疗机构的外配处方。
（十）配合甲方开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。
（十一）可自愿申请在省药械集中采购服务平台开展药品采购，自愿参加药品集中带量采购。
（十二）鼓励联合“互联网”医疗机构构建在线复诊、处方流转、在线支付、线下配送（配送费用不纳入医保支付范围）的就医购药模式，便利参保人员就医购药。
第五条参保人员符合规定的购药费用超过门诊统筹起付线以上的部分，按照规定应由门诊统筹基金支付的部