承诺书
（范本）
我店自愿申请纳入职工医保门诊统筹结算范围，为加强行业自律，打造医疗保障定点零售药店诚信经营、优质服务品牌，本店郑重承诺：
一、本店资质合规、管理规范、信誉良好。
¨满足所有开通定点零售药店门诊统筹服务的申报条件。
¨将积极改善经营条件，在规定的过渡期内满足所有开通定点零售药店门诊统筹服务的申报条件。
二、严格落实省、市关于门诊统筹各项政策，切实履行定点零售药店服务协议。
三、自觉遵守国家信用评价管理的相关规定，加强工作人员诚信自律教育。坚决杜绝虚开发票、串换药品和医用耗材、代其他药店刷卡、为参保人员刷卡套现等有损医保基金安全的违法违规行为。
四、严格按照处方管理办法、医保药品目录等医药管理政策法规和药品说明书等有关要求，不超适应症和超量售药。
五、按国家医保局3号令要求，严格落实“进销存”数据管理规范，按统筹地区规定时间要求完成“进销存”数据上传接口改造，自觉接受监管。
六、按统筹地区规定时间要求完善本机构管理信息系统，实
现事前提醒、事中拦截、智能审核等功能应用。
七、严格落实处方购药制度，遵守处方管理相关规定，按要求接入医保电子处方中心。
八、营业期间至少保证有1名具有资质的药师在经营场所审核调配处方，查验处方的规范性。
九、我店出售的医保目录内（不含国家谈判药品），在湖北省药械集中采购服务平台有挂网价格的药品，药品销售价格参照挂网价格确定（各地已有规定的，按原规定执行），查询网址为；医保目录内但未在湖北省药械集中采购服务平台有挂网价格的药品以及医保目录外药品的销售价格，按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则确定，并保持一定时期内价格水平相对稳定。我店向社会公开所有药品售价，接受社会监督。
十、在本店的结算、取药等相关窗口配置符合统筹地区医保部门管理要求的视频监控等设备。
十一、其他要求（各统筹地区自行确定）。
我店将严格遵守以上承诺，欢迎社会各界监督。如有违反上述承诺任一情形，主动退出门诊统筹结算范围。
定点零售药店（公章）：
法定代表人（委托代理人）签字：
年月日