多奈哌齐致三度房室传导阻滞1例
[摘要]阿尔茨海默病是一种病因复杂的神经系统退行性疾病,中枢性胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐具有认知改善作用,是当前一线治疗药物。该药中枢选择性高,心脏不良反应罕见。本文报道1例多奈哌齐剂量上调导致三度房室传导阻滞的病例,结合相关文献,总结分析不良反应的临床特征,为合理用药提供参考。
[关键词]多奈哌齐;房室传导阻滞;阿尔茨海默病;药物不良反应
阿尔茨海默病(Alzheimer’sdisease,AD)是一种以认知功能障碍为主要临床表现的神经系统退行性疾病,病因复杂,可导致严重智力残疾,为最常见的痴呆类型。中国60岁及以上老年人群中约有983万AD患者,该病现已成为导致老年人认知功能障碍的主要疾病之一[1]。目前AD的药物治疗主要包括胆碱酯酶抑制剂和N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂,可改善部分患者的临床症状及认知功能[2]。多奈哌齐作为中枢性胆碱酯酶抑制剂的代表药物,在临床广泛应用,但该药导致房室传导阻滞(atrioventricularblock,AVB)罕见。本文报道1例老年男性AD患者应用多奈哌齐治疗,在剂量上调后出现三度AVB的诊治经过,并结合已有文献总结分析该药不良反应的临床特征,为合理用药提供参考。
1病例资料
患者,男,86岁,以“认知下降1年,加重2个月”起病。既往前列腺增生并前列腺恶性肿瘤切除术史5年,高血压、2型糖尿病病史10余年,血糖、血压控制情况不详。1年前开始出现远近期记忆力进行性减退,生活自理能力下降,经常出门后走失,有时情绪激越,易激惹,有被害妄想,无吞咽困难,无肢体麻木、乏力,不伴幻觉、抑郁倾向,外院头颅磁共振检查示:海马萎缩,诊断为阿尔茨海默病性痴呆,同期开始口服多奈哌齐5mg,1次/d,居家治疗。2个月前上述症状加重,居家管理困难,以“阿尔茨海默病性痴呆”收住入院。
入院体格检查:脉搏69次/min,呼吸18次/min,血压159/76mmHg(1mmHg=0.133kPa),体温36.9℃。神志清,心、肺、腹部及神经系统查体无异常,下肢肌力5级,皮肤、巩膜无黄染,无肢体水肿,双下肢周径对称。精神查体:痴呆貌,远近记忆力下降,智能减退,计算力下降,时间、空间、人物、自我定向不全,自知力无,意志减退,思维内容异常,表现为被害妄想,注意狭窄,情感反应欠协调,日常生活活动能力评分30分,简易精神状态检查量表评分12分(小学文化)。心电图(electrocardiogram,ECG):窦性心律,一度AVB(P-R间期260ms)。头颅磁共振:海马萎缩。血常规、肝肾功能、凝血功能、D-二聚体、电解质、血脂、甲状腺功能、肿瘤标志物、糖化血红蛋白、肌钙蛋白、N末端脑钠肽前体、24h动态血压、胸部CT、心脏彩超未见明显异常。临床诊断:阿尔茨海默病性痴呆,窦性心律,一度AVB,2型糖尿病,高血压2级极高危组,前列腺增生,前列腺恶性肿瘤术后。
入院当天多奈哌齐上调至7.5mg,1次/d,辅助用药给予镇静、抗血小板聚集、调脂稳斑、降血压、控制血糖、控制前列腺增生等,相关药物近期剂量无调整。入院第3天,24h动态心电图示:①二度Ⅰ型AVB,心室率54次/min,见图1。②间歇性三度AVB,室性逸搏,心室率44次/min,见图2。③间歇性二度AVB,呈2∶1房室传导,心室率32次/min,见图3。心律失常发生时患者静息卧床状态,未观察到血流动力学障碍相关症状,未予药物处理。获悉24h动态心电图结果后,急查心脏彩超、电解质、肌钙蛋白、N末端脑钠肽前体等,结果均无异常。心血管科会诊考虑AVB诊断明确,暂时无起搏器置入指征,建议监护,停用多奈哌齐,避免过度镇静,必要时阿托品1mg静脉注射。结合会诊意见,当日停药,予监护,根据血流动力学状态,必要时药物提升心室率、起搏器置入等。停药观察48h内心电监护仍示三度AVB、二度AVB伴2∶1前传间歇性发生。停药第3天予复查24h动态心电图:①窦性心律,一度AVB。②多源性室性早搏。③二度Ⅰ型AVB共计2阵。停药1个月时复查24h动态心电图:①窦性心律,一度AVB。②多源房性早搏。③多源室性早搏。开始恢复多奈哌齐使用,剂量从2.5mg、1次/d起始滴定,后逐步恢复5mg,1次/d,长期住院,院内随访6个月,多次复查24h动态心电图未描记到二度AVB、三度AVB再发。
2讨论
多奈哌齐通过可逆性抑制中枢乙酰胆碱酯酶,减少乙酰胆碱水解,增加大脑皮质和基底神经节突触间隙的乙酰胆碱浓度,发挥认知功能改善作用[2]。研究表明接受多奈哌齐治疗超过12~24个月的AD患者,血浆药物浓度分别可达30ng/ml(5mg/d剂量)和60ng/ml(10mg/d剂量),而该药在中枢神经系统分布浓度可达血浆浓度的10倍,因此中枢选择性良好,外周不良反应少见[3]。目前已有一定数量的