某某医院
手术质量安全提升行动方案(2023-2025年)
为提升医疗质量，保证医疗安全，按照《全面提升医疗质量行动计划(2023-2025年)》、《手术质量安全提升行动方案(2023-2025年)》要求，结合我院实际情况，制定本方案。
1.以“敬畏生命，敬畏法律”为主题，持续开展医疗质量管理年活动。
2.针对存在的医疗质量缺陷，结合典型案例，对全院医务人员不定期进行《XX省病历书写与管理基本规范(2020年版)》、《医疗质量安全核心制度》等培训，增强医疗风险防范意识。严格依法执业，以诊疗常规、操作指南规范医疗行为。
3.落实2022年版《医疗机构手术分级管理办法》:手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。强化院、科两级医疗质量控制体系管理，落实院科两级质控方案，充分发挥三级质控网络作用，采取科室自查与院级抽查、重点督查相结合等方式，以问题为导向开展工作。加强运行病历、围手术期管理的环节质控。强化科室质量动态、实时管理，发现问题及时反馈、限期整改。切实保障医疗质量安全。
4.以我院既往5年手术数据为基础，制定2023年版手术分级管理目录，并进行动态调整，保障手术分级管理的科学性。
5.从源头抓起，加强手术资质管理。轮转医师进入手术室前必须经过医务科、手术室理论、操作双重考核。经考核合格后方可进入手
术室参观手术。一周后可在上级医师带领下参加手术。严禁越级手术。对于医师的手术授权情况、手术能力以及手术效果等进行全面梳理。对完成规培、进修以及职称晋升等情况的医师及时进行手术权限的评估、审核及变更管理。
6.从流程管理抓起。完善患者术前评估管理。要求所有手术(以抢救生命为目的的急诊手术除外)必须完成术前讨论，制定手术方案及应急预案。完善手术相关知情文书，包括《使用植入类或Ⅲ级医用耗材知情同意书》。并向患者或患者家属进行充分告知。患者家属签署同意手术意见。然后开写手术医嘱，提交手术通知单。急诊手术由手术者依据患者病情自行决定是否需要多学科急会诊讨论。
7.医务科通过手术麻醉系统对照手术通知单抽查术前准备情况。对不符合要求手术视情况分别给予暂不进行手术排班、退回手术通知单、暂停手术等处理。同时，通知相关科室及责任人立即整改，并追踪整改结果。建立台账，对违规医师视情节给予第一次警示、第二次警示、暂停手术权限1周等处理。
8.加强重点环节管理。对围手术期全过程进行重点督导：
①要求经治医师手术前必须陪同患者进入手术室。以保证手术及时开台。
②加强麻醉医师授权管理。严禁越级麻醉。
③落实手术前麻醉方访视制度。麻醉师术前1天必须现场访视患者，并及时填写麻醉访视记录单。按照患者评估ASA分级合理安排麻醉医师。
④手术前对手术使用的设备、设施、耗材等进行安全核查，确保相关设备设施可用，耗材准备到位，性能符合要求。特别是对污染性手术，要在合理安排手术室和手术时间的基础上，做好防护设备设施的准备，防止交叉感染。
⑤严格执行手术室无菌技术、各项操作流程及技术规范，规范使用抗菌药物、止血药物和耗材。
⑥外院来院指导手术专家下高速前不得开始麻醉。手术器械不到位的，不得接患者进入手术室。麻醉及手术过程当中，麻醉机、监护仪必须开启声音报警模式。
⑦强化手术人员及环节核查。避免出现计划手术医师与实际手术医师不一致的情况，保障手术过程中主要术者(含第一助手)和麻醉医师全程在场。严格落实手术安全核查制度，按照《手术安全核查表》在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前以口述核对方式逐项核对相关内容。
⑧手术过程中，严密监测患者生命体征，密切关注患者的麻醉状态、加强全麻患者术中体温管理，积极采取术中主动保温措施，防止患者失温。
⑨加强麻醉复苏室管理，建立转入、转出标准与流程并严格落实，鼓励按患者风险程度分区管理，明确岗位职责。
⑩加强术后转运衔接。对于全麻手术患者、手术过程中存在特殊情况的患者及四级手术患者，术后由参与手术的医师全程陪同患者转入重症监护室或病房，严格进行患者交接。
9.加强术后管理。严格落实三级查房、值班和交接班、分级护理等医疗质量安全核心制度，重点关注四级手术患者、认知功能障碍等
特殊患者的床旁交接班落实情况。密切关注患者生命体征及意识状态变化，加强对患者引流物性状、引流量、出入量、伤口渗血等情况的观察，及时开展疼痛评估，规范处置危急值。加强围手术期感染和深静脉血栓栓塞预防。推广加速康复外科工作。
10.规范开展出院指导。按病种特点和相关诊疗规范要求落实随访工作。对四级手术患者，原则上每年随访不少于1次；对日间手术患者，应当在出院后24小时内完成首次随访；相关随访情况应建档保存。
11.通过信息