基本信息

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文档摘要

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医疗保障定点医药机构信息变更申请表

申请时间:年月日

机构名称

机构代号

申请人姓名

联系电话

变更内容

变更前

变更后

变更时间

□机构名称

□法定代表人/主要负责人/实际控制人（附身份证号）

□注册地址

□银行开户名及账号

□诊疗科目

□药品经营范围

□机构规模（床位数）

□机构性质

□机构等级

□机构类别

□其他

变更原因：

(申请单位盖章)

法定代表人签字：

年月日

初审意见：

经办人：

年月日

经办机构意见：

（经办机构盖章）

年月日

填表说明：

一、申请单位对填报信息内容真实性负责，经核实申请资料造假的，医保协议自动解除；

二、机构代码为全国统一的国家医保定点机构代码；

三、医疗机构按性质分为非营利性医疗机构和营利性医疗机构；

四、医疗机构类别包括：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构。

五、卫生健康部门出具的医疗机构级别等级批复文件（等级变更时提供）。

六、变更银行账户时应提交银行开户许可证复印件。