20XX年上半年医疗质量考核评价通报情况
为进一步加强全院医疗质量与医疗安全管理，提高医疗质量，确保医疗安全，针对存在的问题，我院于20XX年XX月XX日对全院医疗质量工作进行了考核，采取“查、看、听、问”等形式，重点检查环节质量，以检查病历为主，辅以现场考核；以检查问题为主，辅以全面讲评等方式进行了全方位督查，现就考核结果通报如下：
总体上来看，在医疗质量与医疗安全管理上做了大量的工作，取得了一定的成效。医务人员的医疗质量与医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高，医疗服务能力不断增强。但是，在检查中也发现了许多问题。
一、存在的突出问题
（一）从病历抽查情况看，普遍存在缺陷
本次共抽查病历XX份，其中归档病历XX份，在架病历XX份。从检查情况来看，病历缺陷主要表现为病历书写缺陷和诊断治疗缺陷。
病历书写缺陷。从病历首页、入院记录、病程记录到护理记录，普遍存在书写缺陷。一是病历首页填写缺项，不能严格按照卫生部对病历首页的要求填写。如上级医师签字不及时，诊断排序颠倒。更有甚者，被抽查的XX份病历均无病历首页。二是入院记录与首次病程记录书写简单，概念不清，主诉过于简单，与现病史脱节。如外科病人无外科专科情况，心脏病人无心脏听诊的描述。三是重要的病历不记录。如已经会诊但无会诊意见；四是护理记录简单，没有体现患者病情的变化，缺少采取的护理措施和产生的护理效果。同时，不少护理记录中生命体征监测记录与三测单不一致，执行记录时间与实际执行时间不一致。
2、诊断治疗缺陷。从抽查的病历来看，普遍存在诊断不规范，观察不仔细，记录不完善，诊断治疗存在缺陷，隐患很多。一是诊断草率。有的诊断缺乏依据，无辅助检查支持；有的诊断依据不足，仅根据病史或体查即给予确诊。二是对手术可能出现的问题和并发症的预防考虑不够细致。绝大部分医生无医患沟通意识，缺乏沟通技巧和记录。
（二）从现场检查和查房情况看，基础工作差
检查组根据病历检查的情况，对科室管理和医护检验人员执行医疗规章制度、诊疗护理常规及检验的操作流程进行了现场抽查和考核，发现突出的问题是基础工作差。主要表现在：
1、交接班缺乏实质性内容。大部分医护交接班流于形式，没有实质内容，并且医护交接班记录不完善。
2、上级医师查房制度执行不力。绝大部分未执行上级医师查访制度，查房流于形式，缺乏指导作用，没有制定并严格执行业务、行政定期查房制度。
3、基本操作不规范。不少临床医师，甚至是高年资医师，对新入院病人的查房内容、程序不熟悉，询问病史不完整，体查手法不到位。护理人员基本操作不规范、不熟悉。一份辅助检查无报告单。
二、工作要求
（一）切实加强对医疗质量与医疗安全的监管
随时调查了解医疗质量与医疗安全中的实际情况，及时研究解决医疗质量与医疗安全中存在的问题，经常督导检查医疗质量与医疗安全的各项质控措施和管理规章制度的落实情况。真正做到医疗质量与医疗安全监管“六有”：即有机构、有人员、有措施、有制度、有考核、有奖惩。
（二）医务人员要牢固树立依法执业意识
要组织全体职工认真学习相关法律法规知识，牢固树立依法执业意识，只有依法执业，才能促进执业规范，才能提高医疗质量，才能切实保障医疗安全。
（三）加强教育和培训，提高医务人员的整体素质
要大力开展医疗质量与医疗安全管理的宣传教育，不强化全院干部职工的质量意识、责任意识和医疗安全意识，使全院干部职工牢固树立“质量第一”、“病人至上”的理念。要切实加强在职医务人员继续教育，建立在职医务人员培训、考核和淘汰制度，不断提高医务人员的业务素质。
（四）明确职责，落实责任，加强责任追究
（五）加强自查自纠，强化整改落实