城乡门诊统筹协议书
?甲方：[甲方姓名/单位名称]
法定代表人：[甲方代表人姓名]
地址：[甲方地址]
联系方式：[甲方联系电话]
乙方：[乙方姓名/单位名称]
法定代表人：[乙方代表人姓名]
地址：[乙方地址]
联系方式：[乙方联系电话]
鉴于甲方作为城乡居民基本医疗保险门诊统筹服务的提供方，乙方作为享受城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇的参保人，为明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等协商，达成如下协议：
一、协议背景与目的
本协议旨在规范甲方在城乡门诊统筹服务中的行为，保障乙方依法享有的门诊统筹待遇，确保城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的顺利实施，维护甲乙双方的合法权益。
二、标的物或服务具体描述
1.服务内容
甲方负责为乙方提供城乡居民基本医疗保险门诊统筹范围内的医疗服务，包括但不限于门诊诊断、治疗、药品供应等。
甲方应按照国家和地方有关规定，合理配备医疗设备、专业技术人员，确保为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。
2.服务范围
本协议所指的门诊统筹服务范围为乙方参保地规定的城乡居民基本医疗保险门诊统筹目录内的诊疗项目、药品和医疗服务设施。
具体诊疗项目、药品和医疗服务设施清单以当地医保部门公布的为准。甲方应及时了解并执行医保政策的调整，确保乙方能够享受最新的门诊统筹待遇。
三、双方权利与义务
（一）甲方权利与义务
1.权利
有权按照国家和地方医保政策及本协议约定，对乙方的门诊就医行为进行审核和管理。
在乙方违反医保政策或本协议约定时，有权暂停或终止乙方的门诊统筹待遇，并要求乙方承担相应责任。
根据医保部门的规定，获取合理的医疗服务费用补偿。
2.义务
按照国家和地方医保政策及本协议约定，为乙方提供门诊统筹服务，确保乙方能够及时、便捷地享受门诊医疗待遇。
建立健全门诊统筹服务管理制度，加强对医疗服务质量的监督和管理，确保医疗服务的安全性和有效性。
配备必要的医保管理人员，负责与乙方及医保部门的沟通协调，及时处理乙方在门诊就医过程中遇到的问题。
严格执行医保部门规定的诊疗规范、用药目录和收费标准，不得擅自提高收费标准或增加收费项目，不得分解住院、挂床住院等违规行为。
按照医保部门的要求，及时上传乙方的门诊就医信息，包括就诊记录、费用明细等，确保医保信息的准确、完整和及时。
协助医保部门开展医保政策宣传和培训工作，向乙方宣传门诊统筹政策、就医流程、报销规定等内容，提高乙方的医保政策知晓率和自我管理能力。
（二）乙方权利与义务
1.权利
有权在甲方定点医疗机构享受门诊统筹待遇，按照医保政策规定报销门诊医疗费用。
有权了解门诊统筹政策、就医流程、报销规定等相关信息，要求甲方提供必要的帮助和指导。
对甲方的医疗服务质量、收费标准等有异议时，有权向甲方提出质疑，并要求甲方作出解释和说明。
2.义务
遵守国家和地方医保政策及本协议约定，在甲方定点医疗机构就医时，如实提供本人身份信息和参保凭证。
按照医保部门规定的就医流程和诊疗规范，合理就医，不得要求甲方提供超出医保政策范围的医疗服务。
妥善保管门诊就医凭证、费用清单等相关资料，以便查询和报销。
如发生个人信息变更（如姓名、身份证号、联系方式等），应及时通知甲方和当地医保部门。
配合甲方和医保部门的工作，如实提供有关门诊就医的情况和信息，不得隐瞒或虚报。
四、费用结算与支付
1.费用结算方式
甲方应按照医保部门规定的结算周期，定期与医保部门进行门诊统筹费用结算。
乙方在甲方定点医疗机构门诊就医时，属于门诊统筹支付范围的费用，由甲方先行垫付，再与医保部门结算。
2.支付标准
门诊统筹费用的支付标准按照当地医保部门制定的政策执行，包括起付线、报销比例、最高支付限额等。
甲方应严格按照医保部门规定的支付标准结算乙方的门诊医疗费用，不得擅自调整或降低支付标准。
3.支付流程
甲方在与医保部门结算门诊统筹费用时，应提交乙方的门诊就医信息、费用明细清单等相关资料。
医保部门审核通过后，按照规定的时间和方式将门诊统筹费用支付给甲方。
甲方收到医保部门支付的门诊统筹费用后，应及时与乙方结算。对于乙方个人应承担的费用，甲方有权按照规定向乙方收取。
五、违约责任
1.甲方违约责任
若甲方未按照国家和地方医保政策及本协议约定为乙方提供门诊统筹服务，导致乙方无法享受相应待遇的，甲方应承担由此给乙方造成的损失。
甲方违反医保部门规定的诊疗规范、用药目录和收费标准，擅自提高收费标准或增加收费项目，以及分解住院、挂床住院等违规行为，乙方有权向医保部