基本信息

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文档摘要

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拒绝常规治疗协议书

?甲方（患者方）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号：[患者身份证号码]

地址：[患者联系地址]

联系方式：[患者联系电话]

乙方（医疗机构方）：

名称：[医疗机构名称]

法定代表人：[医疗机构法定代表人姓名]

地址：[医疗机构地址]

联系方式：[医疗机构联系电话]

鉴于甲方基于自身意愿，决定拒绝接受乙方提供的常规治疗服务，为明确双方权利义务，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，特签订本协议书。

一、标的物或服务具体描述

（一）常规治疗服务内容概述