工伤认定申请协议书
?甲方（申请人）：
姓名：__________________
性别：__________________
年龄：__________________
身份证号码：__________________
家庭住址：__________________
联系电话：__________________
乙方（用人单位）：
单位名称：__________________
法定代表人：__________________
地址：__________________
联系电话：__________________
鉴于甲方在乙方工作期间遭受事故伤害，现甲、乙双方就工伤认定申请事宜，经平等、自愿、充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：
一、工伤事故基本情况
1.事故发生时间：______年______月______日
2.事故发生地点：乙方工作场所内（具体地点：__________________）
3.事故经过：甲方在乙方从事______工作时，因______原因，致使甲方______部位受到伤害（详细描述受伤情况）。
二、双方权利义务
（一）甲方权利义务
1.权利
有权要求乙方协助其进行工伤认定申请，并提供必要的证明材料。
在工伤认定过程中，有权了解认定进展情况，并获得相关信息。
2.义务
如实向乙方陈述事故发生经过及受伤情况，不得隐瞒或虚报。
积极配合乙方提供工伤认定所需的各类材料，包括但不限于劳动合同、医疗诊断证明、证人证言等，并确保所提供材料的真实性、合法性。
按照乙方要求，及时参加与工伤认定相关的调查、询问等程序。
（二）乙方权利义务
1.权利
有权要求甲方如实陈述事故情况及提供真实有效的材料，以便准确进行工伤认定申请。
在工伤认定申请过程中，有权根据实际情况进行合理的抗辩。
2.义务
自事故发生之日起[X]日内，按照法律法规的要求，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请，并提交相关材料。
负责收集、整理与工伤认定申请相关的证据材料，包括甲方的考勤记录、工资发放凭证、事故现场照片、监控视频等，并确保材料的完整性和准确性。
协助甲方与社会保险行政部门进行沟通，解答甲方关于工伤认定的疑问，为甲方提供必要的指导和帮助。
在工伤认定结果出来后，及时将认定结果告知甲方，并根据认定结果承担相应的责任。
三、工伤认定申请相关费用及承担方式
1.工伤认定申请所需费用：包括但不限于社会保险行政部门收取的工伤认定费用、调查取证费用、鉴定费用等（如有），由______方承担。（明确费用承担方）
2.费用支付方式：承担费用方应在收到相关费用通知后的[X]个工作日内，将费用支付至指定账户（注明账户信息）。若逾期未支付，应按照未支付金额的[X%]向对方支付违约金。
四、工伤认定结果及处理
1.若工伤认定结果为认定为工伤
乙方应按照法律法规的规定，承担甲方因工伤所应享受的各项待遇，包括但不限于医疗费用、停工留薪期工资、伤残津贴、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等。
乙方应积极配合甲方办理工伤待遇申领手续，提供必要的协助和证明材料。
2.若工伤认定结果为不认定为工伤
双方应根据具体情况，共同分析原因。如因甲方故意隐瞒或虚报事故情况导致不认定为工伤的，乙方不承担甲方因此产生的任何费用和责任，且甲方应返还乙方为其工伤认定申请垫付的所有费用。
如因乙方原因导致不认定为工伤的，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于甲方的医疗费用、误工损失等，并按照损失金额的[X%]向甲方支付赔偿金。
3.若工伤认定结果存在争议
双方均有权在规定时间内依法申请行政复议或提起行政诉讼。在此期间，双方应保持冷静，积极配合相关程序，不得互相推诿责任。
若最终认定结果改变，导致费用承担方发生变化的，双方应按照新的认定结果执行，并对已发生的费用进行相应的结算和调整。
五、保密条款
1.双方应对在工伤认定申请过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。
2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。
六、违约责任
1.若甲方违反本协议约定，未如实陈述事故情况或提供虚假材料，导致乙方遭受损失的，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，并按照损失金额的[X%]向乙方支付违约金。
2.若乙方违反本协议约定，未按时提出工伤认定申请或未提供必要协助，导致甲方工伤认定申请延误或无法认定的，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，并按照损失金额的[X%]向甲方支付违约