医疗机构申请定点协议管理申请材料
一、申请材料
1.定点医疗机构申请表
2.医疗机构执业许可证正、副本或诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；申请生育服务的，还需提供母婴保健技术服务执业许可证正、副本复印件
3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本
至少包括医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度。
4.与医保有关的信息系统改造完成测试验收材料
5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告
至少含四个部分内容：（1）医疗机构基本情况；（2）近3个月运营状况：医疗服务总量、总费用及人次情况（含医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙的服务量、费用及人次情况），门急诊及住院病人平均费用情况；（3）预测分析纳入定点后医保基金使用情况；（4）医保基金安全风险防范预案及措施。
以上材料中复印件均需加盖机构公章。根据“告知承诺+容缺受理”事项的相关规定，上述1、2、4为主要材料，3、5为次要材料。
二、参考样表
医疗机构申请定点协议管理申请表（参考样表）
医疗机构名称
医疗机构地址
统一社会信用代码
所有制形式
执业许可证号
主管部门
经营性质
正式运营时间
批准床位数
经营面积
基本账户开户
银行及账号
医疗机构等级
法定代表人
姓名：
联系电话：
身份证号码：
实际控制人
(主要负责人)
姓名：
联系电话：
身份证号码：
主管医保工作
负责人
联系电话
医保职能部门
联系人
联系电话
在职职工人数
在本单位缴纳社保、
医保人数
申请业务内容
（一）普通门诊（仅个账）¨
（二）住院医疗¨
（三）普通门诊统筹（1.职工医保门诊统筹¨2.居民医保普通门诊待遇¨）
（四）门诊慢特病¨
（五）“单独支付”药品服务¨
（六）生育医疗保障（1.生育门诊¨2.生育住院¨3.辅助生殖门诊¨）
（七）城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障¨
（八）异地就医直接结算¨
（九）“互联网+”医保医药服务¨
（十）其他医疗保障服务：
卫技人员汇总
情况(以注册
人员为准)
人数
第一注册地在本机构的人数
医生
护士
医技
药师
合计
科室设置、医护人员(以注册人员为准)、病床数情况
科室
住院开放
床位数
医生人数
(其中第一注册地在
本医疗机构的人数)
护士人数
其他
大型医疗设备信息
品种
型号及数量
购买年月
有效期
申请承诺
本机构自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障有关管理规定，对所提交资料的真实性负责，如有虚假不实，本机构将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。
本机构已认真阅读《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）申请定点相关要求，无第十二条不予受理情形；已认真阅读xxx医疗保障定点医疗机构协议管理要求，承诺在申请纳入协议管理后严格遵守协议管理的各项要求。
法定代表人签字：（单位盖章）
年月日
联系人
联系电话
注：“互联网+”医保医药服务不可单独申请，必须依托其实体医疗机构申请，并提供卫生健康部门批准开设“互联网+”医疗服务的材料。
风险提示：申请定点的医疗机构改造信息系统可能存在前期经费投入，当评估不合格时会产生经济损失。