表1
省本级零星（手工）医疗费用支付明细表
日期：年月日
批次号：
单位：元（保留两位小数）
序号
姓名
人员类别
收款方账号
收款方户名
开户行行名
开户行行号（非必填）
医保基金支付
大额医疗保险
补充医疗
保险
医疗救助
其他
合计
单位名称
合计
统筹基金
个人账户
小计
住院
门慢特
普通门诊
药店
生育
小计
住院
门慢特
普通门诊
药店
其他门诊
合计
住院
门诊
公务员补助
企业补充保险
合计
表2
省本级大额医疗保险周转金额度
调整通知书
（商业保险机构全称）：
经核定，年在鄂中央企业和单位职工大额医疗保险周转金额度为元，抵扣上年度大额医疗保险周转金
元后，请将年大额医疗保险周转金调整额度
元于年月日前上解至省级社保基金财政专户。
账户名称：
开户行：
银行账号：
医疗保障局医疗保障服务中心
年月日
表3
省本级大额医疗保险周转金
紧急调增通知书
（商业保险机构全称）：
年在鄂中央企业和单位职工大额医疗保险周转金额度为元，目前周转金已使用元，周转金使用率已达到%，现启动周转金紧急调增流程，请将大额医疗保险周转金紧急调整额度元于年月日前上解至省级社保基金财政专户。
账户名称：
开户行：
银行账号：
医疗保障局医疗保障服务中心
年月日
表4
省本级补充医疗保险预付金额度
调整通知书
（在鄂中央企业和单位全称）：
经核定，年在鄂中央企业和单位职工补充医疗保险预付金额度为元，抵扣上年度补充医疗保险预付金元后，请将年补充医疗保险预付金调整额度元于
年月日前上解至省级医保经办机构支出户。
账户名称：
开户行：
银行账号：
医疗保障局医疗保障服务中心
年月日
表5
省本级补充医疗保险预付金
紧急调增通知书
（在鄂中央企业和单位全称）：
年在鄂中央企业和单位职工补充医疗保险预付金额度为元，目前预付金已使用元，预付金使用率已达到%，现启动预付金紧急调增流程，请将补充医疗保险预付金紧急调整额度元于年月日前上解至省级医保经办机构支出户。
账户名称：
开户行：
银行账号：
医疗保障局医疗保障服务中心
年月日
表6
省本级定点医药机构审核结果表（结算期号：）
序号
医保区划
医保区划代码
医药机构名称
医药机构编码
医药机构类型
医药机构等级
医疗类别
检出人次
检出金额（元）
复审违规人次
复审违规金额（元）
审核违规金额（元）
住院
普通门诊
门慢特
生育住院
生育
门诊
药店门诊统筹
表7
期省本级大额医疗费用补助
清算费用付款通知书
（商业保险机构全称）：
请你单位将期省本级职工大额医疗费用补助清算费用元于年月日前拨付至省级社会保障基金财政专户。
账户名称：
开户行：
银行账号：
付款摘要：
医疗保障局医疗保障服务中心
年月日
表8
期省本级补充医疗保险清算费用
付款通知书
（在鄂中央企业和单位全称）：
请你单位将期省本级企业补充医疗保险清算费用
元于年月日前拨付至省级医保经办机构支出户。
账户名称：
开户行：
银行账号：
付款摘要：
医疗保障局医疗保障服务中心
年月日
表9
年月省本级职工医保定点医疗机构支付明细表
日期：年月日
单位：元
序号
单位名称
两定机构国家编码
收款方账号
收款方户名
开户行行名
职工医保基金支付
职工大额医疗保险
补充医疗保险
应付合计
保证金
稽核扣款
其它扣款
实际支付合计
合计
统筹基金
个人账户
小计
住院
门慢特
普通门诊
生育门诊
生育住院
住院
门慢特
普通门诊
生育门诊
生育住院
小计
合计
表10
年度省本级医保结算确认单
甲方(医保经办机构)：
乙方（定点医药机构）：