谵妄的识别和处理2025
谵妄是一种一过性的意识混乱状态，多种因素可导致谵妄的发生，在住院患者，尤其老年、重症、急诊和术后患者中常见，是神经科会诊经常会遇到的临床表现，因此掌握谵妄的识别和处理十分必要。
根据国际疾病分类第11次修订版定义，谵妄是指急性和亚急性起病的注意障碍(指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱)和意识障碍 (即对环境的定向力减弱),在一天内症状波动，并伴有其他认知障碍(如记忆、语言、视空间功能或感知觉障碍等),可能影响睡眠周期，其病因常为非精神行为障碍类疾病、物质或药物中毒/戒断。
谵妄的识别
1.易患人群及合并触发因素
2.临床特点
(1)注意力下降
与患者交谈时，可以观察其是否清醒、反应灵敏、容易被其他外界刺激吸引，是否可持续有效交流，可通过正数、倒数数字串法测试。
(2)定向力障碍
时间、地点或人物定向力较困难。
(3)意识内容改变
觉醒程度下降、淡漠、嗜睡；或表现激越、烦躁、易激惹、有攻击性、拒绝配合诊疗。
(4)认知功能障碍
感觉障碍(幻觉、错觉),记忆和学习障碍，理解力、执行力(信息处理困难、复杂指令执行困难等)、抽象思维、语言障碍。
(5)生物节律紊乱
出现睡眠倒错。
(6)情绪调节障碍
恐惧、易怒、易激惹、焦虑。障碍在短时间内发展，在1d内发生波动，傍晚和夜晚加重。
谵妄的诊断标准
精神疾病诊断与统计手册第五版(DSM-V)中谵妄的诊断标准
谵妄的分类
1.活动亢进型
患者表现为高度警觉、烦躁不安、易激惹，可有幻觉和妄想，有攻击性精神行为异常，是最容易被发现的一种类型。
2.活动抑制型
表现为睡眠增多、表情淡漠、语速及动作缓慢，因症状不易被察觉，常漏诊。
3.混合型谵妄
表现为上述两种谵妄类型交替出现，反复波动。
4.亚综合征型
表现为部分谵妄症状，只符合部分谵妄诊断标准，常被忽视。
5.迁延型或持续型谵妄
相对较少，多见于既往存在认知功能障碍的患者，或谵妄继发于颅内新发病变者。
谵妄的量表评估
推荐意识模糊评估量表(CAM,敏感性94%～100%,特异性90%~95%)、4A测试(4AT,敏感性为90%,特异性为84%)以及谵妄评估量表[2009年谵妄评估量表-修订版(DRS-R-98),敏感性为89.3%,特异性为96.8%]用于谵妄评估；对未经精神科培训的
医护人员，推荐采用4AT量表进行评估，对经过相关培训的人员推荐使用CAM、CAM-ICU和DRS-R-98。
谵妄的处理
1.谵妄治疗原则
以触发因素的干预和治疗为主，对症治疗首选非药物治疗，不推荐对谵妄患者常规使用抗精神病药物。
2.急诊治疗流程
(1)评估生命体征，必要时完善血气分析，测血糖；
(2)详细的体格检查；
(3)寻找谵妄的触发因素：血压、心率、指氧、体温、出入量、电解质、疼痛、感染、尿便障碍、合并用药、侵入性管路、营养摄入、环境/陪护人员改变等等；
(4)积极干预可治性触发因素；
(5)首选非药物治疗：
包括提供适宜的环境、定向提醒、关注体液平衡、优化氧合、尽早活动、规范合并用药、改善视听觉障碍、恢复生物节律、提供精神支持等；
(6)药物治疗：不推荐常规使用，仅用于谵妄伴行为和情感障碍导致患者极度痛苦、危及患者和他人安全、干扰基本的检查及治疗并且非药物治疗无效时。
3.药物治疗原则
小剂量起始；首选单药；短期使用，一般治疗1～2周，谵妄消失2d后逐渐停药；持续应用非药物治疗措施；用药期间应监测药物副作用；治疗后若谵妄未改善，建议重新评估谵妄的触发因素并治疗，或随访判断患者是否合并痴呆。
4.常用药物和常见不良反应
(1)氟哌啶醇：存在锥体外系反应和抗胆碱能不良反应；
(2)喹硫平、奥氮平：锥体外系反应小于氟哌啶醇；有心律失常史，尤其存在高风险尖端扭转型室速患者慎用，需监测QT间期；
(3)利培酮：存在锥体外系反应；可导致高泌乳素血症；
(4)苯二氮草类：仅用于苯二氮草类药物戒断症状引发的谵妄，不推荐苯二氮草类药物作为治疗谵妄患者激越行为的常规治疗；
(5)右美托咪定：警惕呼吸抑制。
谵妄是一种急性和亚急性起病的意识和注意力障碍，常见于老年、重症、术后患者，其识别和处理非常重要。主要临床特点包括注意力下
降、定向力障碍、意识内容改变、认知功能障碍、生物节律紊乱和情绪调节障碍。谵妄的治疗以非药物干预为主，仅在必要时使用药物，重点在于干预触发因素和对症治疗。