建设工程基本信息
工程名称
工程地址
工程类别
?新建?扩建¨改建?装饰装修
工程范围
?建筑群?单体建筑?单体建筑局部?其他情形
单体建筑1
单体建筑名称
单体建筑耐火等级
级（地上地下耐火等级不一致时：地上：级；地下：级）
占地面积
㎡
使用性质
功能用途
火灾危险性
（工业建筑）
?甲?乙¨丙?丁?戊
地上建筑面积
㎡
建筑消防高度
m
层数
地上
层
地下建筑面积
㎡
埋深
m
地下
层
是否有装饰装修
?是?否
装修范围
是否有建筑保温
?是?否
装修部位
?顶棚?地面?墙面?隔断?固定家具?装饰织物?其他
高层建筑是否设有裙房
?有（裙房地上：层；裙房建筑消防高度：m）?不涉及
单体建筑2
单体建筑名称
单体建筑耐火等级
级（地上地下耐火等级不一致时：地上：级；地下：级）
占地面积
㎡
使用性质
功能用途
火灾危险性
（工业建筑）
?甲?乙¨丙?丁?戊
地上建筑面积
㎡
建筑消防高度
m
层数
地上
层
地下建筑面积
㎡
埋深
m
地下
层
是否有装饰装修
?是?否
装修范围
是否有建筑保温
?是?否
装修部位
?顶棚?地面?墙面?隔断?固定家具?装饰织物?其他
高层建筑是否设有裙房
?有（裙房地上：层；裙房建筑消防高度：m）?不涉及
单体建筑3
单体建筑名称
单体建筑耐火等级
级（地上地下耐火等级不一致时：地上：级；地下：级）
占地面积
㎡
使用性质
功能用途
火灾危险性
（工业建筑）
?甲?乙¨丙?丁?戊
地上建筑面积
㎡
建筑消防高度
m
层数
地上
层
地下建筑面积
㎡
埋深
m
地下
层
是否有装饰装修
?是?否
装修范围
是否有建筑保温
?是?否
装修部位
?顶棚?地面?墙面?隔断?固定家具?装饰织物?其他
高层建筑是否设有裙房
?有（裙房地上：层；裙房建筑消防高度：m）?不涉及
注：建设工程涉及多个单体建筑时，应根据建筑单体数量加行，单体建筑参数相同时，可合并填写，并在“单体建筑名称”中明确。
序号
子分部工程名称
查验结论
查验负责人
1
建筑防火（含防火封堵）
¨合格¨不合格¨不涉及
2
结构防火
¨合格¨不合格¨不涉及
3
建筑装饰装修
¨合格¨不合格¨不涉及
4
消防给水和水灭火系统
¨合格¨不合格¨不涉及
5
防排烟系统及通风、空调系统
¨合格¨不合格¨不涉及
6
建筑电气
¨合格¨不合格¨不涉及
7
火灾自动报警系统
¨合格¨不合格¨不涉及
8
电梯
¨合格¨不合格¨不涉及
9
其他灭火系统（气体灭火系统等）
¨合格¨不合格¨不涉及
10
灭火器
¨合格¨不合格¨不涉及
消防查验结论
¨合格¨不合格
注：建设工程涉及查验表中未列出的内容时可根据相关消防法律法规、技术标准自行添加。
参建单位
建设单位（公章）
项目负责人签字
日期
年月日
施工总承包单位（公章）
项目负责人签字
日期
年月日
设计单位（公章）
项目负责人签字
日期
年月日
监理单位（如有）（公章）
项目负责人签字
日期
年月日
消防专业分包单位（如有）（公章）
项目负责人签字
日期
年月日
其它
消防查验技术服务机构（如有）（公章）
项目负责人签字
日期
年月日
消防施工过程咨询技术服务机构（如有）（公章）
项目负责人签字
日期
年月日