临床神内科常见不合理用药案例
合理用药是疾病治疗的关键，不合理用药会影响疾病的治疗，甚至导致病情进展恶化，下面通过6个案例，将神经内科常见不合理用药总结。
案例1
患者男，76岁，因「突发右侧肢体乏力6.5h」入院，临床诊断：脑梗死、高血压（入院时血压为152/93mmHg）。
医嘱用药：
①苯磺酸氨氯地平片5mg口服，立即给药
②辛伐他汀片40mg口服，立即给药
③阿司匹林肠溶片100mg口服，立即给药
医嘱分析：
①降压药使用时机不适宜。
《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》中提到，“对缺血性卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者可予降压治疗，并严密观察血压变化。对卒中后病情稳定患者，若血压持续≥140/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药或开始启动降压治疗。”
该患者入院时血压为152/93mmHg，且未合并严重心功能不全、主动脉夹层等情况，可暂不降压，以免造成脑组织低灌注，加重脑缺血。待卒中病情稳定之后,且血压持续≥140/90mmHg，无降压禁忌证时，再开始降压治疗。
②联合用药不适宜。
氨氯地平和辛伐他汀均为细胞色素P4503A4酶（CYP3A4）的底物，联合用药时二者会竞争同一代谢途径，氨氯地平与剂量超过20mg/d的辛伐他汀合用时，会增加辛伐他汀的血药浓度，造成不良反应的增加。若必须联合使用他汀类药物和氨氯地平，应优先选择不经过CYP3A4酶代谢的他汀类药物，如氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀或匹伐他汀。以减少药物相互作用的发生，降低不良反应的风险。
案例2
患者女，75岁，诊断：脑梗死、重度肾功能不全（CKD4期）、冠心病、帕金森病。
医嘱用药：
①阿司匹林肠溶片100mgqd口服
②瑞舒伐他汀钙片5mgqd口服?
③多巴丝肼片0.125gbid口服
④盐酸曲美他嗪片10mgtid口服
医嘱分析：
①瑞舒伐他汀存在用药禁忌。
根据瑞舒伐他汀钙片的说明书，重度肾功能损害的患者（肌酐清除率30mL/min）禁用本品的所有剂量。这是因为瑞舒伐他汀部分需经肾脏排泄，肾功能严重不全时，药物排泄受阻，可能导致药物在体内蓄积，横纹肌溶解的风险增大。建议首选阿托伐他汀，该药主要经肝脏代谢，肾脏排泄较少。因此，它对肾功能不全患者的影响相对较小。
②曲美他嗪存在用药禁忌。
曲美他嗪是一种改善心肌代谢的药物，常用于辅助治疗心绞痛等心血管疾病。然而，曲美他嗪的说明书明确指出帕金森病患者禁用。这是因为曲美他嗪可能加重帕金森病的症状或引发新的运动障碍。
案例3
患者男，78岁，诊断：帕金森病、闭角型青光眼、失眠（断性失眠1年，主要表现为早醒，睡着后仅可维持1~2h）。
医嘱用药：
①多巴丝肼片125mgtid口服
②唑吡坦片5mgqn口服
医嘱分析：
①存在用药禁忌。
抗帕金森病药多巴丝肼是左旋多巴和苄丝肼组成的复方制剂。多巴丝肼说明书【禁忌】项下注明本品禁用于闭角型青光眼患者。左旋多巴在体内转化为多巴胺后，会兴奋瞳孔辐射肌的α受体，导致瞳孔散大，阻碍房水回流，从而升高眼压，诱发闭角型青光眼急性发作。建议停用多巴丝肼片，除了多巴丝肼外，其他抗帕金森病药如卡左双多巴、司来吉兰、苯海索也禁用于闭角型青光眼患者。可以选用多巴胺受体激动剂普拉克索、吡贝地尔等。
②药物选择不适宜。
唑吡坦是一种短效的非苯二氮?类药物，其特点在于起效快、作用时间短，主要适用于入睡困难的患者。由于该药物的血浆消除半衰期较短（约2.4h），它在延长睡眠时间和改善早醒症状方面并不理想。因此，对于这位患者来说，唑吡坦可能不是最佳选择。建议改为中长效的艾司唑仑或阿普唑仑，这些药物可以更好地延长睡眠时间，改善早醒症状。
案例4
患者女，72岁，诊断：脑梗死后遗症，慢性胃炎。
医嘱用药:?
①硫酸氢氯吡格雷片75mgqd口服
②依达拉奉注射液30mg+5%葡萄糖注射液250mLq12h静脉滴注
③艾司奥美拉唑肠溶片20mgqd口服
医嘱分析：
①药物间存在相互作用。
氯吡格雷主要通过CYP2C19代谢才能产生活性，而艾司奥美拉唑在代谢时可以与其竞争CYP2C19，使氯吡格雷药效降低，增加心梗不良事件发生的风险，故不推荐此联用。建议将艾司奥美拉唑替换为对氯吡格雷的抗血小板作用影响相对较小的药物，如泮托拉唑、雷贝拉唑等。
②依达拉奉适应证不适宜。
依达拉奉主要用于急性缺血性卒中的治