第十六章神经系统变性疾病;目
录;第一节概述;定义
神经系统变性疾病是遗传性或尚未确定的内外源因素引起的进行性神经细胞变性，导致运动功能障碍、自主神经障碍和认知功能障碍。
本组疾病的共同点
病理表现为：常选择性损害特定的神经结构；神经元丧失、非特异性组织及细胞反应。
临床多为隐袭起病，呈缓慢进展，病程较长，部分病例可有家族遗传史，无有效的治疗方法。
;神经变性病的分类;第二节运动神经元病;定义
运动神经元病（motorneurondisease，MND）是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干后组运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性神经变性疾病。;临床特点
上、下运动神经元损害的不同组合。
其特征性的表现：进行性肌无力和肌萎缩、延髓麻痹、锥体束损害，通常无感觉障碍。
其他脑功能如动眼神经和括约肌功能一般很少受影响。
;;发病机制
迄今未明，目前较为一致的认识是：
遗传背景
氧化损害线粒体和细胞骨架的结构功能损害
兴奋性毒性
有多种假说：遗传机制、氧化应激、兴奋性毒性、自身免疫机制、病毒感染及环境因素等。
;;病理特征及病理诊断标准
最显著特征——运动神经元选择性死亡：
舌下、舌咽、迷走和副神经等最常受累。
动眼神经核和骶髓支配膀胱、直肠括约肌的副交感神经元一般不受累。
ALS病理诊断的标准：
运动皮质的大锥体细胞消失。
脊髓前角和脑干的运动神经元脱失并出现异常的细胞病理改变。
皮质脊髓束变性和脱髓鞘改变。;临床表现
通常起病隐匿，缓慢进展；临床表现为肌无力与肌萎缩、锥体束征的不同组合。
1.肌萎缩侧索硬化（ALS）
2.进行性脊肌萎缩（PMA）
3.进行性延髓麻痹（PBP）
4.原发性侧索硬化（PLS）
;1.肌萎缩性侧索硬化（ALS）
最常见类型。脊髓前角细胞、脑干后组神经核及锥体束受累。
40岁后发病，男性多见。
首发症状为手指运动不灵活和力弱；有肌束颤动；肌张力增高，腱反射亢进及病理征阳性。
晚期出现延髓麻痹。
无客观感觉异常；不累及眼外肌、括约肌。
生存期短者数月，长者10余年，平均3～5年；死于呼吸肌麻痹或??发呼吸道感染。
;2.进行性脊肌萎缩
脊髓前角细胞变性。
约30岁发病，男性多见。
首发症状常为手部小肌肉萎缩无力；肌张力和腱反射减低；受累肌肉萎缩明显，可见肌束颤动，病理征阴性。
无感觉障碍；不累及括约肌。
波及延髓发生延髓麻痹者存活时间短，常死于肺感染。
;3.进行性延髓麻痹
延髓和脑桥运动神经核受累。
中年后发病。
表现饮水呛咳、吞咽困难，咀嚼、咳嗽和呼吸无力，构音障碍、咽反射消失、舌肌萎缩伴肌束震颤。
后期伴强哭强笑，表现真性与假性延髓麻痹并存。
进展较快，预后不良，多在1～3年死于呼吸肌麻痹和肺感染。
;4.原发性侧索硬化
极罕见，选择性损害皮质脊髓束、皮质延髓束。
中年或更晚起病。
首发症状为双下肢对称的痉挛无力，缓慢进展，逐渐波及双上肢，出现四肢肌张力增高、腱反射亢进及病理征，无肌萎缩，不伴肌束震颤，感觉正常。
皮质延髓束变性出现假性延髓麻痹，伴情绪不稳、强哭强笑。
多为缓慢进行性病程，偶有长期生存报告。
;辅助检查
1.神经电生理检查
肌电图呈典型神经源性改变。静息状态下可见纤颤电位、正锐波，有时可见束颤电位；小力收缩时运动单位电位时限增宽、波幅增大、多相波增加，大力收缩呈现单纯相。神经传导速度正常。运动诱发电位有助于确定上运动神经元损害。
2.肌肉活检
有助于诊断，但无特异性，早期为神经源性肌萎缩，晚期在光镜下与肌源性肌萎缩不易鉴别。
;3.神经影像学检查
CT和MRI可见大脑皮质不同程度的萎缩，40%的ALS患者MRI在T2加权上皮层出现高信号。PET可显示患者大脑葡萄糖代谢降低，尤其可见于感觉运动皮层和基底节。
4.其他
生化、脑脊液检查多无异常，肌酸磷酸激酶（CK）活性可轻度异常。
;诊断要点
根据中年以后隐袭起病，慢性进行性病程，表现为肌无力、肌萎缩和肌束震颤，伴腱反射亢进、病理征等上、下运动神经元受累征象，无感觉障碍，典型神经源性改变肌电图，通常可临床诊断。;诊断确定性;世界神经病学联盟肌萎缩侧索硬化临床诊断标准（Brooksetal.2000）;临床肯定的（definite）ALS：单纯通过临床症状判断同时存在上、下运动神经元损害表现，涉及延髓+至少2个脊髓部位，或存在上、下运动神经元损害表现，损害部位涉及3个脊髓区域。
临床很可能的（probable）ALS：单纯通过临床症状判断同时存在上、下运动神经元损害表现，损害区域涉及至少2个部位，同时某些上运动神经元症状高于下运动神经元症状。
临床很可能——实验室支持的ALS：上、下运动神经元症状