牙齿矫正免责协议书7篇
篇1
甲方（患者）：
乙方（医疗机构）：
根据《中华人民共和国合同法》及《医疗事故处理条例》等相关法律法规的规定，为保障甲乙双方的合法权益，特签订本协议。
一、协议内容
1.甲方因牙齿矫正需求，选择乙方作为治疗机构。乙方将按照医疗规范，为甲方提供安全、有效的牙齿矫正服务。
2.甲方需如实向乙方提供个人基本信息、病史、用药史以及任何可能影响治疗效果的因素。甲方如有隐瞒或虚假陈述，将自行承担由此带来的风险。
3.乙方将严格按照医疗操作规程进行牙齿矫正治疗，并尽最大的努力保障甲方的治疗安全。然而，由于医疗技术的局限性及个体差异等因素，可能会出现治疗失败、并发症或其他意外情况。
4.为确保治疗质量，乙方将定期对甲方进行治疗效果评估，并根据评估结果调整治疗方案。甲方需按照乙方的要求，按时复诊并配合治疗。
5.在治疗过程中，甲方需遵守乙方的治疗规定和注意事项，保持口腔卫生，避免过度饮食或不当饮食，以免影响治疗效果。
6.甲方在治疗过程中如出现任何不适或疑虑，应及时向乙方咨询或反馈。乙方将尽力为甲方提供解答和帮助。
二、免责条款
1.甲方需明确了解，牙齿矫正治疗存在一定的风险，包括但不限于治疗失败、并发症或其他意外情况。乙方将尽力规避这些风险，但无法完全保证治疗的安全性和有效性。
2.甲方在治疗过程中，如因个人原因（如未按时复诊、未遵守治疗规定等）导致治疗失败或加重病情，乙方不承担任何责任。
3.甲方需自行承担治疗费用及可能产生的其他费用。乙方将按照公平、合理的原则收取费用，并确保收费透明、合理。
4.甲方在治疗过程中，如遇到任何纠纷或争议，应与乙方友好协商解决。协商不成的，可通过法律途径解决。但乙方不承担任何形式的赔偿责任。
三、其他条款
1.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。协议生效后，甲乙双方应共同遵守协议内容，确保治疗顺利进行。
2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。协议内容如有修改或补充，应经双方协商一致后，重新签订书面协议。
3.在治疗过程中，甲方需尊重乙方的劳动成果和知识产权，不得擅自复制、传播乙方的治疗方案或技术成果。如有违反，甲方将承担相应的法律责任。
4.甲乙双方在治疗过程中，应严格遵守国家的法律法规和医疗规范，确保治疗活动的合法性和合规性。如有违规行为，将依法承担相应的法律责任。
篇2
甲方（患者）：_________，性别：_________，年龄：_________，联系电话：_________，家庭位置：_________。
乙方（医疗机构）：_________，位置：_________，联系电话：_________。
鉴于甲方需要进行牙齿矫正手术，乙方同意为甲方提供该医疗服务，双方经过友好协商，达成如下协议：
一、手术免责条款
1.甲方明确了解牙齿矫正手术的风险和后果，自愿接受该手术，并承担全部责任。
2.乙方在手术过程中已经尽到了最大的努力和注意义务，对手术结果不承担任何责任。
3.甲方同意在手术后遵守乙方的术后护理指导，如因甲方不遵医嘱导致的任何后果，乙方不承担责任。
二、费用及支付方式
1.甲方需要支付的牙齿矫正手术费用为_________元，该费用包括手术费、材料费、检查费等全部费用。
2.甲方需在手术前支付全部费用，乙方在收到费用后立即安排手术。
3.如因甲方原因导致手术未能按时进行，乙方不退还已支付的费用。
三、保密条款
1.乙方保证对甲方的个人信息和医疗记录保密，不会向任何第三方透露。
2.甲方需尊重乙方的保密义务，不得将乙方的医疗信息泄露给任何未经授权的第三方。
四、争议解决条款
1.如因本协议引起的任何争议，双方应首先尝试通过友好协商解决。
2.如协商无果，任何一方可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
3.本协议受中华人民共和国法律管辖。
五、其他条款
1.甲方在手术前应充分了解手术风险和注意事项，如有疑问可随时向乙方咨询。
2.乙方在手术前应为甲方提供全面的检查和评估，确保手术的安全性和可行性。
3.甲方在手术后应遵守乙方的术后护理指导，保持口腔卫生，避免感染。
4.乙方在手术后应为甲方提供必要的术后护理和随访服务，确保甲方的术后恢复顺利。
5.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
6.本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方（签字/盖章）：_________
日期：________