从肝脾相关论治咽喉反流性疾病
[摘要]咽喉反流性疾病在临床中较为常见，涉及耳鼻咽喉、消化、呼吸等多系统。李寿医师认为本病总属本虚标实，肝脾失调为发病之本，痰、火、郁为致病之因，气机升降失衡为基本病机。临证治疗时以补、清、宣立法，具体包括培补中土，助运化痰湿；清中降逆，厘升降之路；开郁宣滞，防耗气伤阴。如此以复肝脾气机，协调升降，化裁复衡，则病向愈。
[关键词]咽喉反流性疾病；肝脾相关；治疗经验
咽喉反流性疾病（laryngopharyngealrefluxdisease，LPRD）是指胃十二指肠内容物反流对上呼吸道及上消化道组织的直接损伤及间接作用，属于胃食管反流病的食管外综合征[1-2]。LPRD临床表现繁多，包括咽干咽痒、咽喉异物感、慢性咳嗽、阵发性喉痉挛、牙侵蚀、吞咽困难等。西医治疗LPRD以药物为主，包括质子泵抑制剂、胃肠促动药、胃黏膜保护剂等。病情严重者可能需要抗反流手术，但不论是内镜下手术还是腹腔镜下胃底折叠术，均存在一定的不良反应及复发风险[3]。LPRD根据其不同临床表现，可归属于中医“喉痹”“吐酸”“梅核气”等范畴。中医药治疗LPRD具有一定优势，基于整体审查、司外揣内、辨证施治等诊疗思路，结合个体化养生调摄方案常可获较好疗效。
李寿医师强调肝脾失调为本病发病之本，痰、火、郁为致病之因，病机总属本虚标实，气机升降失衡，临证治疗时以补、清、宣立法，具体包括培补中土，助运化痰湿；清中降逆，厘升降之路；开郁宣滞，防耗气伤阴，获得较好疗效。
1肝脾相关理论概述
“肝脾相关”起源于《黄帝内经》《难经》，现已发展成为中医学辨证论治的重要内涵之一。《难经经释》记载“补其脾气，则能御肝，不受克贼也”。《名医方录》记载“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉……若中气虚，则九地不生，而木因之郁”。肝属木，脾属土，生理状态下，肝脏疏泄条达有赖于脾气健运，即“木赖土以培”，肝脏又可协助脾胃气机升降，即“土得木而达”。一养一行，补而不滞，充而不郁，气血顺和。病理状态下，肝气疏泄太过，恣意克犯脾土，中焦宣降失常，则可导致胸胁胀满、恶心呕吐、腹痛便溏等症。若脾土过虚，脾失健运，湿邪内生，气机阻滞，肝疏泄不及，则导致土壅木郁，临床出现纳谷不馨、胸脘胀闷、胁肋胀痛、黄疸等症。从经络循行上看，肝、脾二经起源于足大趾，于三阴交相交汇，通过络脉、奇经八脉等加强经气互通。肝脾二脏生理上相辅相成、克而有制，病理上相互影响、互相传变，临床关系密切，为现代医家从肝脾相关论治疾病启发思路。
2基于肝脾相关探讨LPRD病因病机
2.1脾胃虚弱，痰气冲喉
中焦素为多气多血脏腑之所在，脾居中央以灌四傍，饮食入胃，脾行运化，小肠分清别浊，各司其道。脾胃健则胃降而善纳，脾升而善磨[4]。水谷之精化气血，气血充则形体健。《医学传心录》记载“咽酸者，酸水刺心也。吐酸者，吐酸水也。俱是脾虚不能运化饮食”。李寿医师认为若先天禀赋不足，后天饮食不节、过食生冷，外邪犯胃，劳倦伤脾，均可导致脾胃虚弱，运化无权，水液输布障碍，凝结成痰。《临证指南医案》指出“肝为起病之源，胃为传病之所”。中焦虚弱，肝木克伐脾土，肝气上逆，痰随气冲，蕴结于喉，则易引发咳嗽、咳痰、咽喉不适等症。
2.2肝胃郁热，火气上逆
现代医学认为LPRD与胃内容物中的胃酸密切相关，酸反流是导致LPRD的重要病因。《素问·至真要大论》记载“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”。表明吐酸与胃火有关。李寿医师认为若过食辛热，内热壅盛，火邪内生，胃中积热，消烁津液，则可酿腐成酸。肝体阴而用阳，病理上，肝阴、肝血常不足，肝气、肝阳常有余，气有余便是火，肝郁化火，胆火上逆，循经上灼咽喉；或热邪内扰胆腑，胆汁藏泄失度，泄溢于胃腑，胃中酸热随火上冲，出现烦躁易怒、口苦、反酸等症。肝木侮金，肝胃郁热影响肺之宣降，耗灼伤阴，则可出现咳逆上气甚则咯血等症。
2.3气血怫郁，疏泄失常
肝主疏泄，助中焦运化，脾主统血，使肝有所藏，肝脾二脏可调节全身气机升降出入、气血运行通畅调达。《血证论》记载“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”。《临证备要·吞酸》记载“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃”。肝气以疏泄为要，顺降为和，肝脾疏泄又常在调节全身气机中起关键作用，气机通畅，血运充足，五脏六腑才能发挥其正常生理功能；若情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆犯胃，胃气上逆，则出现胁肋胀满、嗳气呃逆等症[5]。气郁则血不行，气血怫郁，久病易致中焦受损，运化失司，土虚木乘，气机上逆，又使肝木更旺，土壅木郁进一步加重。
3基于肝脾相关分证论治
《灵枢·忧恚无言》记载“咽喉者，水谷之道路也；喉咙者，气之所以上下者也”。咽喉是主饮食、行呼吸、司发音的器官，李寿医师认为恢复咽喉及食管、胃的通降之性是治疗LPRD的核心。临证治疗时以补、清