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文档摘要

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______________医院

患者家属接受姑息治疗的意愿书

我是患者（身份证号：）的家属(监护人)，性别，年龄岁，与患者关系。因我的亲人/患者患有，已经属于疾病的晚期。根据先前我的亲人/患者的疾病治疗过程和当前的理化检查结果，已有相关的专家判定他/她的疾病对根治性治疗（放化疗和手术）不再起反应，而且生命时间有限；根据我的亲人/患者目前的健康状况，作为患者家属/监护人自愿接受让患者到医养机构住院进行姑息治疗，并已按规定办理了入院手续。

我的意识清楚，认知功能健全，同意我的亲人/患者在医养机构接受缓解疼痛、控制其痛苦症状、基本的支持性和舒缓性的姑息治疗；自愿接受医护人员的管理；接受按照国家有关健康保险的各项支付政策与医院结算我的亲人/患者的相关医疗费用。

我们全体家属/监护人进行了充分的讨论和商量，都已知道姑息治疗的含义是：为患者提供积极、全面的医疗照顾，对疼痛及其他症状以及心理和精神问题予以控制。我们反对安乐死，反对过度的放化疗，反对任何不尊重生命的做法。

为避免增加患者临终时的折磨及痛苦，我们同意放弃：（1）胸外心脏按压；（2）强心药物；（3）呼吸兴奋剂；（4）静脉补液（静脉营养补液）；（5）升血压药物；（6）气管插管；（7）气管切开等有创治疗。

我代表全体家属/监护人同意把该文件同时作为接受姑息治疗的承诺书。

家属代表/监护人签名：电话：

身份证号：

与患者的关系：家庭住址：

主管医生签名：

签名时间:年月日

备注：该意愿书和知情同意书由家属/监护人签字即生效。