预防宫颈癌，不能只靠疫苗
李力韩建侯叔霞
子宫颈癌（俗称宫颈癌）是发生在子宫颈阴道部最常见的女性生殖道恶性肿瘤，在进展为浸润癌之前有较长的癌前病变期。由于病因明确，宫颈癌是唯一被世界卫生组织WHO定下“消灭”目标的癌症，也是唯一可以通过接种疫苗预防的癌症。
目前，国际上已经明确高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）持续性感染是导致宫颈癌前病变及宫颈癌的主要病因。世界卫生组织（WHO）和国际癌症研究机构（IARC）2012年已明确，13种HR-HPV型别包括HPV16、18、31、35、39、45、51、52、58、59和68。
我国研究显示，女性HR-HPV阳性人群发生宫颈癌前病变/宫颈癌的风险是阴性者的250倍，归因危险度高达95%，HR-HPV持续感染可有效的预测宫颈上皮内瘤变2级及以上病变（CIN2+）的发生风险，HR-HPV阳性的妇女发生CIN2+的风险是阴性妇女的167倍。90%以上的HR-HPV感染者，都能够借助自身的免疫系统将HPV清除，仅有少数女性不能清除而成为持续感染，发展为宫颈癌前病变甚至宫颈癌，同时还存在其他内源性和外源性（协同因素）促进HRHPV感染持续存在并进展为宫颈癌。
概括来讲，引发宫颈癌的协同危险因素有：（1）生物学因素，包括细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染，如与人类免疫缺陷病毒、单纯疱疹病毒、沙眼衣原体和淋病奈瑟菌等协同感染；（2）行为危险因素，包括性生活过早、多性伴、多孕多产、吸烟、长期口服避孕药、营养不良及保健意识缺乏、不愿意主动接受宫颈筛查等。在上述协同因素中，行为危险因素是HPV感染的重要影响因素，与经济、文化、宗教习俗等密切相关，针对相应的行为危险因素采取干预措施可以有效降低宫颈癌的疾病负担。
那么，高危型HPV感染一定会患宫颈癌吗？事实上，绝大多数HPV感染为无症状的一过性感染，病理学上表现为宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL），超过80%的感染可在6～24个月内被机体清除0。如果持续感染，则进展为HSIL。有超过60%的CIN1会自然好转，只有约10%CIN1在2～4年发展成CIN2、CIN3，约1%CIN1可进展为子宫颈癌。可能有部分CIN2和CIN3不经过CIN1阶段，低于50%的CIN3可进展为浸润癌。从HPV感染发展到子宫颈癌的时间各有不同，通常HPV持续感染经过10～20年的自然演化发展为癌。
宫颈病变或早期宫颈癌一般无症状，部分患者可有类似慢性宫颈炎的非特异性症状，如分泌物增多，伴或不伴异味，接触性出血或分泌物夹杂有血丝，多发生于性生活或妇科检查后。肉眼观察部分患者宫颈光滑，另有部分患者体征表现为柱状上皮外移、子宫颈充血、上皮缺失等，与慢性宫颈炎体征无明显区别。随着病变发展直至宫颈癌中晚期，可出现阴道出血、阴道排液、相应压迫症状如尿频、便秘、下肢腫胀、输尿管梗阻、肾盂积水和尿毒症，晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。妇科检查时可见外生型宫颈癌如菜花样赘生物、质脆、易出血；内生型表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时质硬，宫旁组织受累时内诊可触及结节或形成冰冻骨盆等。
也正因为如此，同其他恶性肿瘤一样，做好早期筛查，才能做到早发现、早治疗，提高治愈率。
宫颈癌筛查（特指宫颈癌初筛）的目标人群是有性生活史的适龄女性，目的是早发现、早诊断和早治疗宫颈癌前病变及早期子宫颈癌。筛查方式包括：（1）有组织的群体筛查，有组织、有计划地对适龄女性进行的普遍性人群筛查；（2）机会性筛查，对在医疗机构就诊、有性生活的适龄女性进行宫颈癌筛查。
当前，我国应用的主要筛查方法如下：
（1）人乳头瘤病毒核酸检测。目前按照是否对病毒基因组分型将HPV核酸检测方法分为两类。一是不分型HPV核酸检测，可同时检测14种高危基因型的HPV，但不具体区分型别。二是分型HPV核酸检测，可对14种高危基因型进行部分或全分型，是目前临床常用的分型检测技术，主要包括HPV16/18分型加其他12种高危型HPV核酸检测。对于多种HPV型别的单独分型及拓展分型方法，我国尚在临床研究中。
（2）子宫颈细胞学检查。根据制片技术分为两种。一是巴氏涂片细胞学检查（Papsmearcytologytest），即传统的细胞学检查。巴氏细胞学诊断分为Ⅰ、Ⅱ（ⅡA、ⅡB）、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ级的5级分类法。20世纪中期开始将巴氏细胞学检查引入宫颈癌筛查，其作为宫颈癌筛查的主要方法，经历了半个多世纪，使得宫颈癌发病率和死亡率下降。二是液基细胞学检查（liquid-basedcytology，LBC、TCT），相对于传统巴氏细胞学检查，其具有制片标准规范、细胞结构及背景清晰、质量更稳定等特点。
（3）联合筛查。联合筛查是指HPV核酸检测联合子宫颈细胞学检查。细胞学检查的特异度和