宫颈筛查，选什么方法好
周宇翔刘青李秀兰李艳梅
宫颈癌，也称为子宫颈癌，是发生在子宫颈部位的恶性肿瘤，是女性生殖道最常见的妇科恶性肿瘤。目前公认的发病原因主要有3个：生物学因素、行为危险因素和遗传因素。生物学因素是指持续感染高危型HPV（人乳头状瘤病毒），这是导致宫颈癌的最主要危险因素。行为因素包括过早性行为或者性伴侣频繁更换等。《2020年WHO女性生殖器肿瘤分类（第5版）》将宫颈癌分为HPV相关型和非相关型两大类。流行病学研究报告显示，大约5%的子宫颈癌与HPV持续感染无关。
经过临床验证，宫颈癌从癌前病变到恶性浸润性癌一般要经历10多年的时间，该病一旦到晚期病死率很高，此时肿瘤细胞会侵袭淋巴、血管等，这时一般治疗已经很难获得疗效。但是若在癌前病变阶段就积极采取干预措施，如保守治疗、LEEP手术、宫颈锥切手术等，治愈率高达100%。而早治疗的前提就是早发现，如能选对筛查方法并按时筛查，就能将90%以上的宫颈癌扼杀在癌前病变阶段。此外，针对高危型的HPV感染这一主要致病因素，还可以通过提前注射HPV疫苗来达到预防目的。
目前，临床采用的宫颈癌筛查方法主要有以下几种：
HPV核酸检测目前已知有多种高危型HPV与宫颈癌的发生密切相关。感染HPV并不一定会导致宫颈癌，但长期感染高危型HPV会增加患宫颈癌的风险。因此，多个国内外共识/指南均推荐使用高危HPV核酸检测作为宫颈癌的初筛方法。此方法的操作过程为：医生借助阴道扩张器使受检者的宫颈暴露出来，然后使用采样刷在子宫颈管处旋转以收集子宫颈细胞，最后将采样刷放入装有特定试剂的试管中，送往病理科进行化验检查，以确定受检者是否感染了HPV病毒。此方法的优势在于检出癌前病变的灵敏度更高、阴性预测好，不足之处是HPV阳性可能仅处于HPV感染阶段，不代表已有癌前病变，容易造成被筛查者的心理负担、过度诊断和过度治疗。
子宫颈细胞学检查主要有传统巴氏涂片和现代TCT检查两种方法。巴氏涂片是最早、最普遍的宫颈癌筛查方法，是用小刮板从子宫颈部取少量细胞样品，涂抹在玻璃片上，然后在显微镜下观察是否有异常。该方法存在取材局限性、制片背景模糊等问题，不过因取材方便、价廉，目前我国大部分中小医院仍在使用。TCT检查是宫颈细胞学取材制片上的一次革命，它是用专门的采样器采集宫颈细胞样本，然后将采样器置入装有细胞保存液的小瓶中漂洗，这样就获得了几乎全部的细胞样本，之后样本瓶被送往实验室，用全自动细胞检测仪将样本分散过滤，减少血液、黏液及炎症组织的残迹，最后得到一个薄薄的保存完好的细胞层，以备进一步的显微检测和诊断。TCT检查使得细胞学阳性检测率得到提升、不满意样本数量明显减少。
肉眼筛查法包括醋酸试验目视检查与复方碘溶液目视检查，主要基于醋酸或复方碘溶液用于子宫颈后，根据子宫颈表面上皮着色异常区域的形态、边界、范围、轮廓和消退速度等通过肉眼观察，作出初步诊断。此方法特异性和灵敏度不高，故现在应用较少。
其他方法如甲基化检测、HPV整合检测、HPVDNA载量检测、免疫细胞化学染色技术以及人工智能技术等，在筛查中有一定的应用前景，但尚需积累大样本前瞻性研究数据。
考虑到细胞学检查的特异度和阳性预测值较高，但灵敏度较低，而HPV核酸检测的灵敏度和阴性预测值较高、但特异度较低，多个国内外共识/指南推荐将HPV与TCT联合使用以提高早期诊断率。
根据我国最新《中国子宫颈癌筛查指南（一）》推荐，筛查方案如下：
1.筛查起始年龄为25岁。主要基于25岁女性HPV感染率虽高，但多为一过性感染，子宫颈癌的发病率低，如果过早干预可能对妊娠结局产生不利影响。随着年轻女性HPV疫苗接种率的逐渐升高，HPV相关癌前病变和癌的发生率可能会进一步下降。
2.25～64岁女性采用每5年1次的HPV核酸单独检测，或HPV+TCT联合检查；或每3年1次细胞学检查。
3.筛查终止年龄为65岁以上的女性，如既往有充分的阴性筛查记录（即10年内有连续3次细胞学筛查，或连续2次的HPV筛查或HPV+TCT联合检查，且最近一次筛查在5年内，筛查结果均正常），并且无宫颈上皮内瘤变、HPV持续感染，以及无因HPV相关疾病治疗史等高危因素，可终止筛查。对65岁以上，如从未接受过筛查、或65岁前10年无充分阴性筛查记录、或有临床指征者，仍应进行子宫颈癌筛查。
4.25岁以下女性，如存在多性伴史、过早性生活史、感染人类免疫缺陷病毒（HIV），以及吸烟等高危因素，发生子宫颈癌的风险增高，因此，这类人群建议性生活开始后1年内进行筛查，并适当缩短筛查间隔。
根据统计，20岁左右的女性每3年进行1次筛查和每年进行筛查，结果差异不明显。21～29岁的女性中，最近一次筛查结果为阴性，后每2年筛查1次或每3年筛查1次，结果差异也不明显，因此宫颈癌筛查应该控制在适