有一种贫血和慢性肾病相关
陈希周蓉
中国慢性肾脏病（CKD）患病率高达10.8%，已成为我国一个重要的公共健康问题。贫血是慢性肾脏病最常见并发症，随着疾病进展，贫血发生率逐步升高，程度也愈加严重。2021年《中国肾性贫血诊治临床实践指南》中指出，我国非透析慢性肾脏病患者贫血患病率28.5%～72.0%，透析患者贫血患病率可高达91.6%～98.2%。
依据世界卫生组织推荐，贫血诊断标准是指海平面水平地区，年龄≥15岁，男性血红蛋白130g/L，成年非妊娠女性血红蛋白120g/L，成年妊娠女性110g/L。
肾性贫血诊断就是在贫血诊断标准基础上，再加上患者有慢性肾脏病，肾功能已受损，并除外其他因素所致贫血。《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2018修订版）》中指出，肾性贫血是各种肾脏病致肾功能下降时，肾脏促红细胞生成素生成减少及血浆中一些毒性物质干扰红细胞生成并缩短其寿命而导致的贫血。
一是红细胞生成减少。
我们都知道一件产品的生产离不开工人和原材料，红细胞的生成也是如此。
扮演工人角色的促红细胞生成素是一种能够刺激骨髓造血、促进红细胞生成的激素，这种激素在人体内90%都是由肾脏分泌的，肾脏功能减退会导致促红细胞生成素生成不足从而出现贫血。
铁、叶酸、维生素B12等是重要的造血原料，慢性肾脏病患者过度控制饮食、胃口不佳等会引起营养不良从而导致造血原料的摄入不足。
二是红细胞破坏、丢失增加。
血液中的各种尿毒症毒素、甲状旁腺功能亢进等都是红细胞破坏增加的重要因素。慢性肾脏病患者容易合并消化道、牙龈等慢性出血，导致贫血加重。
贫血的危害很多，对肾脏而言，贫血会导致红细胞转送氧不足，由于肾脏对缺氧缺血很敏感，故而可能会处于长期缺氧状态，加重肾衰竭。除了会加快慢性肾脏病患者肾脏衰竭的速度，贫血还与慢性肾脏病两者“狼狈为奸”，恶性循环，引起患者生活质量下降，增加患者心血管等并发症发病率，增加住院率甚至死亡风险。
目前贫血主要是通过抽血检测发现，需要检测的实验室指标有：血常规，包括血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等；网织红细胞计数；铁储备和铁利用指标，包括血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力；其他指标，如叶酸、维生素B12、粪便隐血、血白蛋白、血甲状旁腺素、必要时骨髓穿刺检查等。
贫血的检测并不是一次性的，而是一个长期的“工程”，慢性肾脏病患者的血红蛋白水平需要定期检测，以便及早发现贫血，尽快启动治疗。
非透析患者中，没有贫血的慢性肾脏病（CKD）1～3期每年监测1次，CKD4～5期每6个月监测1次；有贫血者，至少每3个月测量1次。
透析患者中，无贫血者，至少每3个月监测1次；有贫血者，至少每月监测1次。
那么，慢性肾脏病患者贫血要如何治疗？
1.养成良好的饮食习惯，积极健康生活
慢性肾脏病患者营养不良的发生率很高，直接影响造血原料的摄入。蛋白质是构成红细胞和血红蛋白的物质基础。肾性贫血患者要在兼顾低钾、低磷、低脂、低蛋白等基础上，适当补充优质蛋白（如肉类等），还应注意补充含铁、维生素和叶酸的食物，尽量避免食用一些会影响铁吸收的食物（如浓茶等）。建议患者根据自身营养状况、饮食习惯、实验室指标等情况与肾脏科、营养科医生共同进行个体化的饮食制定和饮食自我管理。
患者因贫血经常会有头晕、乏力等症状，甚至活动受到限制，同时合并长期肾脏疾病，常会对生活产生消极心理甚至出现抑郁等心理疾病。建议患者自己要多学习肾性贫血相关的科普知识，加强对疾病的认识以及治疗过程的了解；家人及医护人员也要加强对患者的关爱，帮助患者建立信心，重拾生活的希望。
2.合理药物干预
目前治疗肾性贫血的药物主要有红细胞生成刺激剂（ESAs）、铁剂、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIFPHI）。
（1）ESAs
慢性肾脏病引起的贫血对“因”治疗是王道。由于肾性贫血多为促红细胞生成素缺乏导致，故而要给予补充ESAs（促红细胞生成素的类似物）。对于既往有卒中史的患者，或慢性肾脏病合并活动性恶性肿瘤的患者，应谨慎使用ESAs。
铁缺乏是导致贫血的重要原因之一，补充铁剂是也是目前肾性贫血常见的治疗手段，有口服铁剂和静脉铁剂两种。铁剂治疗期间，需要动态监测铁代谢相关指标。
（3）HIF-PHI
近年来，以口服药物罗沙司他胶囊为代表的低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）的陆续上市，也为广大肾性贫血患者带来了便利和希望。
需要注意的是：孕妇与哺乳期女性禁用罗沙司他。且罗沙司他需要与碳酸司维拉姆或者醋酸钙至少间隔1个小时服用。
（4）其他治疗
除了补充ESAs、铁剂，还要根据监测指标补充缺乏的叶酸、维生素B12等。不管采用哪种治疗方案，都要严格遵从医嘱，并定期监测血红蛋白水平。
肾性贫血在病情允许的情况下一般不予输血治疗，减少输血反应的风险。但当患者贫血严重，甚至随时可能出