死亡与并发症病例讨论会（双M会议）保障患者安全
一、案例实施的政策依据
2022年4月国务院发布《“十四五”国民健康规划》，提出应加强医疗质量管理，完善医疗质量管理与控制体系，强化医疗质量安全核心制度；2022年12月国家卫生健康委发布《三级综合医院评审标准（2022年版）》，提出应充分发挥医院评审标准在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用；2023年5月国家卫生健康委发布《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）》的通知，提出应加强基础质量安全管理，指导医疗机构提升全诊疗流程的质量安全，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。上述文件从国家层面强调医疗质量水平提升的重要性，并对医疗服务质量提出更高期待和要求。
《医疗质量安全核心制度》将“死亡病例讨论制度”作为十八项核心制度之一，要求临床科室在患者死亡一周内于全科范围开展死亡病例讨论，从而全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、提升诊疗服务水平。从制度层面推动医务人员发现诊疗中的薄弱环节和安全隐患，进行反思总结，进而规范医务人员诊疗行为，提高诊疗水平。
二、案例概述
为促进临床医疗质量的持续提升，民航总医院及时梳理院内死亡病例诊疗过程和患者疾病诊疗中并发症的发生情况，全面总结和积累诊疗经验，以案促学，结合医院工作实际，于2023年7月制定《民航总医院死亡与并发症病例讨论会制度》，并于2023年8月9日开展第一次死亡与并发症病例讨论会。死亡与并发症病例讨论会（MortalityandMorbidityConferences，缩写“MMC”，以下简称“双M会议”）是一种标准化的论坛，通过审查、讨论医疗服务过程中的不良事件与错误，以实现医学培训教育以及质量改进的目的。
结合医院现状和实际工作情况，通过全院遴选相应病例，展开双M会议讨论，目前已开展10次双M会议，参加人数2000余人次。涉及普外科、胸外科、妇产科、骨科、眼科、心血管内科、神经内科、消化内科等多科室。
三、案例拟解决问题
目前的“死亡病例讨论制度”仅针对死亡病例展开讨论，覆盖范围相对较小，对于医疗过程中常见的并发症等不良后果未包含在内。除此之外，现有制度存在科室讨论流于形式、过于关注个人医疗错误导致羞耻文化盛行等现象，无法充分发挥制度本身的作用，在实际工作开展中存在诸多问题。基于此，探索并提出死亡与并发症病例讨论会制度具有重要意义。
目前，双M会议已在欧美国家外科、内科、急诊科等医疗领域得到广泛应用，并有显著的医疗质量提升和风险控制的效果。双M会议与我国医疗质量安全18项核心制度之一的死亡病例讨论制度有着相通之处，在我国尚未被广泛应用。双M会议更关注病例背后的整体服务流程与医疗服务系统，从系统层面进行深入探讨。
四、案例推广预期目标及延伸成果
通过双M会议的讨论，发现病例中存在的问题，针对问题进行反思总结，确定需要改进的相关服务流程与组织架构，从全局通用的系统角度促进医疗质量的改进以此促进医疗质量提升，保障患者安全。
院内继续贯彻落实双M会议制度。同时，探索向外推广机制，邀请外院医务、科教部门管理人员、卫生行政部门工作人员来院参与讨论。并进行科研产出，形成科研文章，目前已有两篇文章在投。
希望能借助北京市卫生健康委员会平台的力量，将双M会议这一先进的理念推广到更多医疗机构，让更多的医务人员得到培训，提升医疗质量、保障医疗安全。高质量发展，高水平安全，从而满足人民群众日益增长的健康需求。
五、医疗质量提升方案
我院落实“死亡病例讨论制度”存在以下几方面问题：1.制度建设方面：死亡病例讨论制度存在缺陷，流程不够清晰，不够规范，存在需要改进的空间；2.人员配备方面：参与死亡病例讨论的人员不够规范，参与范围有限，医务工作者素养和技能不够全面；3.讨论内容方面:对制度的开展流于形式，讨论内容不够全面，没有针对性的重点，不能够为患者和家属提供更好的支持和服务。
鉴于此，我院于2023年7月制定《民航总医院死亡与并发症病例讨论会制度》，明确表述了双M会议的概念、病例遴选范围、会议形式及频次、组织部门、参会人员范围、会前准备，并详细设定了会议流程及使用标准化SBAR模型。成为双M会议的标准化模版。
1.病例遴选范围
病例讨论是双M会议的重要基础。以教学培训和质量改进为目的，双M会议纳入的病例主要涵盖可预防和不可预防的不良结果、有机会改进质量的病例、具有教育价值的病例或罕见事件。具体包括但不限于以下四类：优先选择院内死亡病例；患者诊疗过程中出现严重并发症的病例；诊疗过程中存在医疗（安全）不良事件的病例；产生纠纷赔偿的病例。
2.会议形式及频次规定
双M会议参照疑难病例讨论、死亡病例讨论等制度执行。以线下会议为主，线上会议相辅的形式召开，具体举办频次根据具体情况商定，原则上全院临床科室轮