地舒单抗：抗的就是骨质疏松
寇威朱玲萃
骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性疾病。骨质疏松症可发生于任何年龄，多见于绝经后女性和老年男性。目前，我国50岁以上女性人口已达2.3亿，而该年龄段女性骨质疏松症患病率高达32.1%。因此，骨质疏松症已成为我国面临的重要公共健康问题。
对抗骨质疏松，药物是主要手段。一是补充钙和维生素D的药物。钙、磷等无机质是骨骼上非常重要的组成部分，骨质疏松的患者是由于钙、磷等无机质都等比例减少，所以抗骨质疏松必须要保证合成骨骼基本的原料如钙质供应要充足；维生素D的作用是促进肠道对钙的吸收，口服的钙只是停留在肠道中，需要靠活性维生素D的作用，才能够被吸收入血。二是促进成骨细胞活性的药物。钙进入血液后还需要成骨细胞将其运到骨骼上，因此抗骨质疏松的药物里有一类促进成骨细胞活性的药物，如重组的PTH，又叫做重组的甲状旁腺素，这类药能够促进成骨细胞活性。三是骨吸收抑制剂，如双膦酸盐类（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠）、地舒单抗、降钙素等，这类药物可以抑制破骨细胞的活性，减慢骨吸收，增加骨密度，防止骨质流失。
对有抗骨质疏松药物使用适应证的患者，《原发性骨质疏松症诊疗指（2017）》推荐首选具有较广抗骨折谱的药物，主要为骨吸收抑制剂（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和地舒单抗等）；对高骨折风险者，推荐使用唑来膦酸、特立帕肽或地舒单抗等治疗。
在人体的骨骼中，有破骨细胞和成骨细胞。破骨细胞顾名思义就是“破坏”骨头，它在骨骼发育以及骨折愈合重塑的过程中发挥着重要的作用。但一旦它过度激活，就会对我们的骨骼造成伤害，降低骨骼的硬度和质量，给我们的身体以及生活方面带来不良影响。激活破骨细胞的功能的有RANKL蛋白，它要发挥功能还需要与RANK蛋白结合。如果能够阻断这一通路，就能在一定程度上抑制破骨细胞的活动，缓解病情。
地舒单抗，是由美国Amgen公司开发的一种针对RANKL蛋白起效的单克隆抗体类药物。它可以与RANK蛋白竞争性结合RANKL蛋白，从而抑制RANKL-RANK-OPG信号通路介导的破骨细胞分化与激活，降低破骨活动，改善骨量及骨质。这是目前唯一上市的RANKL抑制剂，于2010年首次在欧盟上市被批准用于治疗骨折高风险的绝经后女性和男性骨质疏松症，在国外应用已超过10年，积累了较丰富的临床证据。2020年6月，地舒单抗（商品名普罗力，60mg）在我国获批上市，为国内骨质疏松症的治疗提供了一种新的“武器”。
我国目前上市的还有一款地舒单抗（商品名安加维，120mg），适应证为：①实体肿瘤骨转移和多发性骨髓瘤，用于实体肿瘤骨转移患者或多发性骨髓瘤患者的治疗，以延迟或降低骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗或骨手术）的发生风险；②骨巨细胞瘤，用于治疗不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤，包括成人和骨骼发育成熟（定义为至少1处成熟长骨且体重≥45kg）的青少年患者。
本文主要介绍60mg的地舒单抗。
目前，全世界已完成10余项关于地舒单抗的临床研究，为地舒单抗的临床疗效和安全性提供了重要证据。骨密度（BMD）是诊断骨质疏松症的标准指标，研究结果显示地舒单抗可持续增加绝经后骨质疏松症患者的BMD，并降低其椎体、非椎体及髋部骨折的风险，特别是可以降低骨折高风险患者椎体和髋部骨折的发生率。因此，国内外绝经后骨质疏松症诊疗指南已将地舒单抗作为抗骨吸收类药物的重要推荐之一。
地舒单抗在欧盟和美国5个方面获批适应证，分别为：（1）治疗高骨折风险绝经后女性骨质疏松症；（2）治疗高骨折风险男性骨质疏松症，以增加骨量；（3）治疗高骨折风险男性和女性糖皮质激素诱导的骨质疏松症；（4）接受雄激素剥夺疗法的高骨折风险非转移性前列腺癌男性，以增加骨量；（5）接受芳香化酶抑制剂疗法的高骨折风险乳腺癌女性，以增加骨量。
地舒单抗在中国于2020年6月获批的适应证为：用于骨折高风险的绝经后女性的骨质疏松症。对于绝经后女性，本品可显著降低椎体、非椎体和髋部骨折的风险。关于适应证中“骨折高风险”为确诊骨质疏松症，且滿足以下任何一项者：（1）过去2年内发生过脆性骨折；（2）接受抗骨质疏松药物治疗时发生脆性骨折；（3）多发性脆性骨折；（4）正在使用可导致骨骼损伤的药物（如长期接受糖皮质激素治疗）；（5）骨密度T值极低的患者（如T值-3.0）；（6）高跌倒风险或有跌伤史；（7）经专业算法估算为极高骨折风险。
地舒单抗建议剂量60mg，每6个月在大腿、腹部或上臂经皮下注射1次。禁忌证包括：（1）对活性成分或任何辅料成分过敏者；（2）低钙血症。在开始治疗前必须摄入足够的钙和维生素D以防止发生低钙血症。推荐在每次给药前，以及在易于出现低钙血症的患者于首次给药后2周内，对其血钙水