第十五章中枢神经系统感染性疾病;学习目的
学习4类中枢神经系统感染性疾病的感染途径、发病机制、病理、临床表现、诊断要点和治疗原则，为提高中枢神经系统感染性疾病的临床诊治水平奠定理论基础。
学习要点
病毒感染、细菌感染、真菌感染的临床表现、诊断依据及治疗原则。
;目
录;第一节概述;定义
中枢神经系统（centralnervoussystem，CNS）感染是各种生物性病原体侵犯CNS引起的急性或慢性CNS炎症性疾病。可侵犯脑膜，也可侵犯脑实质致脑膜炎或脑炎。感染途径主要有血行感染、直接感染和逆行感染3种。;第二节病毒感染;一、单纯疱疹病毒性脑炎
【病因及发病病机】
HSV（herpessimplexvirus，HSV）是嗜神经DNA病毒，有HSV-I和HSV-Ⅱ两型。
HSV-I可潜伏在三叉神经半月神经节和颈上神经节，当机体免疫功能降低时入脑。
6%～15%由HSV-Ⅱ所致，原发感染主要在生殖系统，成人通过性传播经血行入脑，新生儿在分娩过程中接触母体产道内含病毒分泌物感染。;【病理】
早期为炎症水肿期：不对称性的额、颞叶炎症反应和水肿。
晚期为出血坏死期：额、颞叶出血、坏死。
镜下见病灶边缘的细胞核内包涵体是本病最具特征的病理改变。
;【临床表现】
1.HSV-I脑炎多见于成人。急性起病，1/4患者有口唇疱疹史，发热、肌痛、头痛、恶心、呕吐等前驱症状。早期多表现为精神行为异常，还可出现脑实质受损的局灶症状，如失语、偏瘫、共济失调等。
2.HSV-Ⅱ脑炎多见于新生儿。多急性暴发起病，出现广泛的内脏坏死而脑炎症状不突出。
;【辅助检查】
1.血液检查
2.脑脊液检查
3.脑电图
4.神经影像学检查
5.HSV抗原或特异性抗体测定
;【诊断及鉴别诊断】
1.诊断要点
有口唇或生殖器疱疹史，发热、咳嗽等上呼吸道感染前驱症状；
起病急，高热等感染征象突出；
脑脊液常规检查符合病毒感染特点；
脑电图提示有局灶性慢波及癫痫样放电；
符合此4项即可诊断。
2.鉴别诊断
其他病毒性脑炎及非病毒性脑炎，脑脓肿，急性炎性脱髓鞘性脑病。
;【治疗】
1.抗病毒治疗
首选阿昔洛韦。
2.免疫治疗
干扰素具有广谱抗病毒活性。
3.对症治疗
脱水、降温、抗???、镇静等。
4.中医药治疗
银翘散加减、清瘟败毒饮加减等。
;
;【临床表现】
儿童和青少年多见，呈急性或亚急性起病，病程常持续2周，表现为发热、头痛、恶心、呕吐、全身乏力，脑膜刺激征阳性。
【辅助检查】
1.脑脊液检查
基本同HSE脑脊液改变。
2.血清检查
病毒抗原或特异性抗体测定。;【诊断及鉴别诊断】
根据急性或亚急性起病，发热、头痛、脑膜刺激征阳性及脑脊液特点即可诊断本病，仍需根据脑脊液特点与其他CNS感染性疾病鉴别。
【治疗及预后】
本病为自限性疾病。患者需休息，多饮水，对症处理，严重者可使用抗病毒药物。
;第三节细菌感染;一、化脓性脑膜炎
【病因及发病机制】
化脓性脑膜炎最常见的致病菌有脑膜炎双球菌、肺炎双球菌和流行性嗜血杆菌等。主要传播途径为血行播散，经肺或椎静脉丛侵入颅内。其次，由附近病灶如中耳炎、乳突炎等向颅内扩散，或因颅脑外伤直接侵入颅内。
【病理】
基本病理改变是软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润。还可造成造成交通性或梗阻性脑积水。
;【临床表现】
呈暴发性或急性起病；早期表现为畏寒、发热及上呼吸道感染症状；逐渐出现颅内压增高表现，脑膜刺激征阳性，脑实质受累时出现意识障碍、偏瘫、失语、精神症状等；脑膜炎双球菌感染可出现皮肤的瘀点状出血或瘀斑。但是，婴幼儿、老年人和免疫功能低下患者可仅有低热、轻度行为改变和轻微的脑膜炎体征。
;【辅助检查】
1.血液检查
急性期白细胞增多，中性粒细胞占80%～90%。
2.脑脊液检查
压力增高，外观混浊或呈脓性，白细胞数增多。
3.神经影像学检查
CT/MRI。
;【诊断及鉴别诊断】
1.诊断
①有局灶或全身化脓性感染的病史；②急性起病，以发热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐为主要临床表现，可伴有神经系统局灶症状；③脑脊液符合细菌感染的特点，细菌涂片和培养可检出病原菌。
2.鉴别诊断
本病应根据脑脊液及影像学检查等与病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎和真菌性脑膜炎相鉴别。
;【治疗】
1.抗菌治疗
病原菌未明确的应根据经验选用广谱抗生素。
2.激素治疗
酌情给予地塞米松。
3.对症治疗
脱水、降温、镇痛等。
4.中医药治疗
银翘散合白虎汤、清瘟解毒饮加减、犀角地黄汤加减等。
【预后】
多数预后良好。;二、结核性脑膜炎
【病因及发病机制】
TBM（tuberculousmeningitis，TBM）大多由人型结核分枝杆菌感染所致。主要感染途径为血行播散或血行经脉络膜丛播散到脑脊髓膜；也可是脊柱结核病