个人史：①出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。②生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。③职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。④冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。第30页，共87页，星期日，2025年，2月5日婚姻史：记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。月经史、生育史：女性患者应记录患者的月经情况及生育等情况第31页，共87页，星期日，2025年，2月5日
家族史：①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。第32页，共87页，星期日，2025年，2月5日体格检查
应当按照系统循环进行书写有鉴别意义的阳性或阴性体征都应详细描述。部分病历记录的过于简单，如肺炎的患者，不能笼统地写“双肺可闻及干湿性啰音”，应该对啰音的部位、时相等做详细描述。第33页，共87页，星期日，2025年，2月5日辅助检查
是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查时间第34页，共87页，星期日，2025年，2月5日诊断
①初步诊断：上级医师审签（我院要求高职/科主任）②修正诊断：主治医师以上资质医师书写③补充诊断：主治医师以上资质医师书写④出院诊断：上级医师亲自书写（我院要求高职/科主任）第35页，共87页，星期日，2025年，2月5日首页、出院志、入院记录的出院诊断要一致。比如个别病历中分别使用了“创伤性脑出血”、“脑出血”、“脑出血术后”，前后不统一第36页，共87页，星期日，2025年，2月5日再次或多次入院记录再次或多次入院记录是指患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录
新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并将过去的住院诊断列入既往史。第37页，共87页，星期日，2025年，2月5日入院不足24小时不足24小时出院的，应书写“24小时内入出院记录”专页不足24小时死亡的，应当书写“24小时内入院死亡记录”专页不能以“首次病程记录”代替第38页，共87页，星期日，2025年，2月5日病程记录患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义分析（包括收到的“危急值报告”结果，收到后的分析记录）上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见第39页，共87页，星期日，2025年，2月5日所采取的诊疗措施及效果输血及血液制品的原因、目的、输注成分、血型、数量、输注过程观察情况，有无输血反应，不同输血方式的选择与记录，输注效果评价。医嘱更改及理由（医嘱变化在病历中要有体现）向患者及其监护人告知的重要事项等。第40页，共87页，星期日，2025年，2月5日重要检查一定要做到
“医嘱、病程记录、报告单”一致第41页，共87页，星期日，2025年，2月5日什么时候做病情评估？首次病程记录危重患者病情发生变化时手术前、后：术前及术后3天内各1次出院前应做病情评估：自动离院患者要记录其不符合出院的情况并留签字，不能写上级医师“同意”患者出院，否则应视为遵医嘱出院；下达医嘱写“自动出院”，不写“今日出院”入、出ICU的患者监测和治疗前后应有危重程度评分第42页，共87页，星期日，2025年，2月5日病情评估的形式病情评估如不涉及医患沟通内容，可以采取病程记录形式书写，不用患者签字。如遇到病重、病危及其他情况时，需下达病危/重通知书或其他告知书，体现医患沟通内容，需要患者或代理人签字第43页，共87页，星期日，2025年，2月5日首次病程记录。
首次病程记录，是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成实习、试用期医务人员和进修医师均不能书写。首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。第44页，共87页，星期日，2025年，2月5日首次病程记录病例特点：不能照搬现病史内容，应对病史、症状、体征和辅助检查结果分析、归纳、整理，写出病例特点，包括阳性发现和有鉴别意义的阴性症状和体征。初步诊断：本次住院诊疗的主要疾病诊断。第45页，共87页，星期日，2025年，2月5日诊断依据：