第十一章肌肉接头疾病;学习目的
通过学习神经肌肉接头疾病的病因、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗，为提高神经肌肉接头疾病临床诊治水平奠定理论基础。
学习要点
神经肌肉接头的结构和生理功能，及其疾病的分类。重症肌无力和Lambert-Eaton肌无力综合征的概念、病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗。
;目
录;第一节概述;神经肌肉接头
神经肌肉接头（neuromuscularjunction，NMJ）亦称神经肌肉突触，是神经与肌肉结合处高度分化的特殊结构。NMJ由神经末梢（突触前膜）、肌膜终板（突触后膜）和间隙（突触间隙）组成。
神经末梢含有大量的突触囊泡，囊泡内储存大量的乙酰胆碱（acetylcholine，ACh）。突触后膜的终板含有许多皱褶，在皱褶的嵴上分布着大量的乙酰胆碱受体（acetylcholinereceptor，AChR）。;神经肌肉接头;AChR的基本结构;;;第二节重症肌无力;重症肌无力
重症肌无力（myastheniagravis，MG）是一种累及NMJ突触后膜AChR，主要有乙酰胆碱受体抗体（acetylcholinereceptorantibody，AChR-Ab）介导，细胞免疫依赖，并补体参与的获得性自身免疫性疾病。
临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，活动后症状加重，
经休息或用胆碱酯酶抑制（cholinesteraseinhibitor，ChEI）治疗后症状减轻。患病率为50/10万，我国南方发病率较高。;病因及发病机制
MG是获得性自身免疫疾病，与自身抗体介导的突触后膜AChR损害有关。;NMJ的传递功能发生障碍，在细胞免疫和补体参与下突触后膜的AChR被大量破坏，当连续的神经冲动到来时，不能产生引起肌纤维收缩的动作电位，从而出现以易病态疲劳为特征的肌无力症状。
引起MG免疫应答的始动环节仍不清楚。一种可能是神经-肌肉接头处AChR的免疫原性改变。另一种可能是“分子模拟”假说。
部分MG患者与内分泌功能紊乱有关。少数MG患者有家族性。;病理
1.胸腺
80％的MG患者有胸腺增生，腺体有淋巴细胞增殖，生发中心增多；
10％～20％合并胸腺瘤，形态上有淋巴细胞型、上皮细胞型及混合型。
2.NMJ
电镜下可见突触间隙加宽，突触后膜皱褶减少、变平坦。免疫电镜可见AChR明显减少，IgG-C3-AChR免疫复合物沉积等。;3.肌纤维
主要表现为局灶性炎性改变，可见肌纤维凝固、坏死、肿胀，肌纤维间和小血管周围可见淋巴细胞浸润，称为“淋巴溢”。可见散在失神经性肌萎缩。;临床表现
任何年龄均可发病，总体上女多于男，约为1.5∶1。多合并胸腺瘤。少数患者有家族史。
1.诱因
常见的有感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、妊娠、分娩等，有时甚至诱发MG危象。;2.受累肌的分布和表现
全身骨骼肌均可受累，但以脑神经支配的肌肉受累更为多见，且往往最先受累。肌无力常从一组肌群开始，范围逐步扩大，受累范围不能按神经分布解释。“晨轻暮重”。
3.ChEI治疗有效
这是MG一个非常重要的临床特征。;4.病程
呈波动性，缓解与复发交替出现，晚期患者即使休息后亦不能完全恢复，多数患者迁延数年至数十年，靠药物维持。少数患者可自然缓解。
;MG危象
MG危象指MG患者因呼吸肌受累出现呼吸困难，不能维持正常的换气功能，监测血氧饱和度低于90％，动脉血气分析PaO260mmHg，伴有或不伴有PaCO250mmHg的危重状况，患者出现发绀、昏迷等。
常见的诱因包括呼吸道感染、分娩、手术（包括胸腺切除术）、精神紧张、全身疾病、药物使用不当等。;3种情况：①肌无力危象：最为常见，系由疾病本身发展和ChEI不足所致，肌内注射新斯的明后症状减轻；②胆碱能危象：很少见，由于ChEI过量引起，患者除肌无力加重外，伴有明显的胆碱能中毒的症状，如肌束颤动及毒蕈碱样反应，肌内注射新斯的明后症状加重；③反拗危象：由于感染、中毒及电解质紊乱等造成对ChEI不敏感引起，ChEI无效。;改良Osserman临床分型
Ⅰ型：约占15％～20％。病变仅限于眼外肌，出现上睑下垂和复视。
ⅡA型：约占30％。可累及四肢、眼外肌肉，程度较轻，无明显咽喉肌受累。
ⅡB型：约占25％。四肢肌肉明显受累，除伴有眼外肌麻痹外，还有较明显的咽喉肌受累症状，但一般无呼吸肌受累表现。
Ⅲ型：约占15％。急性起病，进展快，常在数周或数月内累及延髓肌、呼吸肌等，出现球麻痹、呼吸肌麻痹，导致MG危象。;Ⅳ型：约占10％。多在2年内由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型发展而来，症状同Ⅲ型。
Ⅴ型：仅见少数患者。患者肌无力伴肌萎缩。
另外，还有儿童型MG、少年型MG等，多数患者仅累及眼外肌。;辅助检查
1.重复神经电刺激（repetitivener