第十章痴呆;目
录;第一节概述;定义：痴呆是一种获得性认知障碍综合征，认知功能的恶化程度比正常衰老更加严重，通常表现为慢性进行性加重病程，影响患者的记忆、思维、定向、理解、计算、学习、语言和判断能力，意识水平不受影响。常伴有情绪控制和社会行为异常。;其他类型痴呆
;痴呆患者的常见表现
痴呆患者的常见表现可以归结为ABC，即认知功能障碍（cognitiveimpairment），行为或精神症状（behavioralsymptoms）和日常生活或社交能力下降（activitiesofdailyliving）。
;痴呆的常见原因（6类/36种）
;痴呆的分类
根据脑病理的解剖部位将痴呆进行分类，神经认知症状的解剖定位有助于确定可能的病因：
1.皮质型
如阿尔茨海默病，额颞叶痴呆。皮质型痴呆表现为记忆力下降、视空间损害、失用和失认等症状，额叶皮质病变会表现为行为异常及人格改变。
2.皮质下型
如皮质下缺血性血管性痴呆，亨廷顿病，正常压力脑积水。皮质下型痴呆表现为反应迟钝、思维僵化，伴随运动不能、强直，皮质延髓束或皮质脊髓束受累症状。
;3.皮质与皮质下型
如路易体痴呆，皮质基底节变性，皮质-皮质下型痴呆表现为认知损害伴帕金森样症状。
4.多灶型
如克-雅病，表现为快速进展的皮质-皮质下神经心理及神经缺损症状。
;第二节阿尔茨海默病;概述
阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD）
主要病理改变为老年斑和神经原纤维缠结。
老年期最常见的痴呆类型，50%～70%。
痴呆前阶段已经出现AD的病理生理改变。
Alzheimer（1907）首先描述。;流行病学
65岁以上老年人AD患病率在发达国家约为4%～8%，我国约为4.8%，随着年龄的增长，AD患病率逐渐上升。
女性高于男性。
预计到2050年，约每30s新发1例AD。
发病危险因素：高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟、超重、肥胖等血管因素；低教育程度、抑郁状态、睡眠障碍等社会心理因素；其他生活行为方式。;病因和发病机制;AD发病机制，现有多种假说
1.淀粉样蛋白假说（Amyloidhypothesis）???
Aβ的过度生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件。
2.Tau蛋白假说（Tauhypothesis）
过度磷酸化的Tau蛋白导致神??原纤维缠结，破坏神经元及突触的正常功能。
3.其他假说
胆碱能假说、氧化应激和神经炎症。
;病理
（1）大体病理：
脑的体积缩小和重量减轻。
脑沟加深、变宽。
大脑皮质萎缩，颞叶、顶叶、额叶，特别是海马区萎缩。
;（2）组织病理学改变：
老年斑（senileplaques，SP）。
神经纤维缠结（neurofibrillarytangles，NFTs）。
广泛的神经元丢失。;临床表现
1.记忆力下降
常为AD的首发和突出症状，早期以近记忆力受损为主，随着病情进展，也可伴有远记忆力障碍。
2.非记忆的认知症状
最常见的认知障碍为语言障碍、视觉感知障碍和执行功能异常。;3.精神或行为症状
大约90％的AD患者在疾病过程中出现一种或多种精神或行为症状。精神症状包括焦虑、抑郁、幻觉和妄想等。
早、中期患者，神经系统查体一般无阳性发现，到病程晚期，逐渐出现肌张力增高、肌阵挛、病理征等神经束损害表现。终末期患者可继发癫痫发作、肺部感染、营养障碍。;辅助检查
1.神经心理学检查
认知评估领域应包括：
定向力
记忆功能
言语功能
应用能力
注意力
知觉（视、听、感知）
执行功能
;2.影像学检查
CT检查见脑萎缩、脑室扩大。
头颅MRI检查，特别是双侧颞叶、海马萎缩。
;3.脑脊液检查
CSF检查可发现Aβ42水平降低，总Tau蛋白和磷酸化Tau蛋白增高。
血浆Aβ生物标志物在个体水平上预测脑Aβ负荷具有潜在价值
4.基因检测
为早发家族性痴呆患者检测淀粉样前体蛋白（APP）、早老素1（PS-1）或早老素2（PS-2）基因是有必要的。;诊断
1984年，由美国神经语言障碍与卒中研究所（NINCDS），阿尔茨海默病与相关疾病协会（ADRDA）联合工作组共同制定了第一个AD的诊断标准，即NINCDS-ADRDA标准；此后，有了IWG-1诊断标准、NIA-AA诊断标准、IWG-2诊断标准及基于AD生物学定义的AT（N）框架。
重点介绍目前最常用的标准：2011年修订的NIA-AA标准中AD痴呆阶段的临床诊断标准。;AD痴呆阶段的临床诊断标准
（一）很可能的AD痴呆
核心临床标准
（1）符合痴呆诊断标准。
（2）起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现。
（3）有明确的认知损害病史。
（4）表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其他认知域损害），或者非遗忘综