老年骨科延续护理体系构建
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目录
CONTENTS
01
延续护理概述
02
延续护理模式设计
03
核心实施内容
04
多学科协作机制
05
风险管控体系
06
质量评价与提升
01
延续护理概述
基本概念与内涵界定
延续护理定义
延续护理内涵
延续性医疗服务
延续护理是指通过一系列的行动设计，确保患者在不同的健康照护场所或在不同层级的健康照护机构之间转移时，获得连续、协调、一致的健康服务。
在医疗服务机构、医疗专业人员和患者之间建立联系，以确保患者在出院后得到持续的医疗照护和健康管理。
以患者为中心，提供跨越医疗机构、医疗专业人员和患者家庭的综合性、协调性医疗服务，以满足患者全面健康需求。
老年骨科患者特征分析
老年骨科患者常伴有多种慢性疾病，如高血压、糖尿病等，身体机能下降，手术耐受性差，恢复缓慢。
生理特点
老年骨科患者容易出现焦虑、抑郁等情绪，对手术和康复治疗的信心不足，需要更多的心理关怀和支持。
老年骨科患者往往退休在家，社交活动减少，家庭地位发生变化，对医疗服务的期望和要求较高。
老年骨科患者康复期较长，需要专业的康复治疗和护理服务，以提高生活质量，预防并发症和二次伤害。
心理特点
社会特点
康复需求
通过延续护理，可以实现医疗资源的优化配置和整合，提高医疗资源的利用效率。
延续护理可以提供更加贴心、专业的服务，增强患者对医疗服务的信任感和满意度。
延续护理可以确保患者在出院后得到持续的康复指导和支持，促进患者康复，提高生活质量。
通过延续护理，可以减少因患者康复不当而导致的二次住院和医疗资源浪费，降低医疗成本。
延续护理实施必要性
医疗资源整合
患者满意度提升
康复效果改善
医疗成本降低
02
延续护理模式设计
居家护理支持体系
组建专业护理团队
由医生、护士、康复师等专业人员组成，提供全面的居家护理服务。
02
04
03
01
定期护理评估
对患者进行定期的护理评估，及时发现问题，调整护理计划，确保护理质量。
个性化护理计划
根据患者的疾病情况、身体状况、家庭环境等，制定个性化的护理计划，并随时调整。
家属培训与指导
对患者家属进行护理知识和技能培训，提高家庭护理能力，确保患者得到持续的护理支持。
社区联动服务机制
社区护理站设立
志愿者团队支持
社区健康教育
双向转诊机制
在社区内设立护理站，提供基本的医疗护理服务，方便患者就近就医。
定期开展骨科健康讲座、康复训练等活动，提高社区居民的骨科健康意识和自我保健能力。
组建志愿者团队，为患者提供心理支持、生活帮助等服务，缓解患者孤独感和焦虑情绪。
与医疗机构建立双向转诊机制，确保患者在社区和家庭护理中出现问题时能够及时得到医疗救治。
医疗机构协作路径
建立医疗机构与社区、家庭之间的上下联动机制，实现医疗资源的有效整合和共享。
建立患者信息共享平台，实现医疗机构、社区、家庭之间的患者信息实时共享，为延续护理提供有力支持。
医疗机构为社区护理人员提供专业培训和技术支持，提高社区护理人员的专业水平和护理质量。
利用远程医疗技术，为患者提供远程咨询、远程监测等服务，方便患者就医，降低医疗成本。
上下联动
信息共享平台
专业培训与支持
远程医疗服务
03
核心实施内容
使用疼痛评估工具，如视觉模拟评分（VAS）、数字评分量表（NRS）等，评估患者的疼痛程度，为疼痛管理提供依据。
术后疼痛管理方案
疼痛评估
根据患者疼痛程度，遵循三阶梯镇痛原则，给予患者适当的镇痛药物，如非甾体抗炎药、阿片类药物等。
药物镇痛
采用物理疗法、心理治疗等非药物镇痛方法，如冷敷、按摩、针灸等，减轻患者疼痛。
非药物镇痛
康复训练阶段规划
早期康复
术后早期进行床上康复，如深呼吸、肢体活动等，促进血液循环，预防深静脉血栓等并发症。
01
中期康复
根据患者病情和手术情况，制定个体化的康复计划，如站立、行走、平衡等训练，促进患者功能恢复。
02
晚期康复
术后晚期进行全身康复，如力量、耐力等训练，提高患者日常生活能力。
03
并发症预防策略
深静脉血栓预防
跌倒预防
感染预防
使用弹力袜、气压治疗等机械性预防措施，同时应用药物预防，如低分子肝素等。
保持伤口清洁干燥，定期更换敷料，遵循无菌操作原则。同时，加强患者营养，提高免疫力。
评估患者跌倒风险，采取措施如穿防滑鞋、使用助行器等，提高患者行走稳定性。同时，加强患者平衡和肌肉力量训练，降低跌倒风险。
04
多学科协作机制
医护团队角色分工
负责患者治疗方案的制定、手术及康复计划的实施，提供专业医疗建议。
骨科医生
评估患者康复需求，制定个性化康复计划，指导患者进行功能锻炼。
执行医嘱，进行日常护理操作，监测患者病情变化，及时与医生沟通。
协助患者及家属解决非医疗问题，如住院安排、费用咨询等。
康复师
护士
社会工作者
对患者进行