《中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南2024》解读
心内科
2024年1月发布
指南·解读
CONTENTS
认真review
暴发性心肌炎的病因和病理生理
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3
病因
内容
感染性因素
病毒
细菌
螺旋体
真菌
立克次体
原虫
蠕虫
其他
非感染性因素
系统性疾病
超敏反应
心脏毒性物质
腺病毒、肠道病毒(柯萨奇病毒和脊髓灰质炎病毒等)、虫媒病毒、巨细胞病毒、登革热病毒、埃可病毒、EB病毒、丙型肝炎病毒、疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒、流感病毒、冠状病毒、流行性腮腺炎病毒、细小病毒、狂犬病毒、风疹病毒、红疹病毒、水痘病毒、痘疹病毒、黄热病毒等
布鲁菌、衣原体、霍乱弧菌、梭菌属、白喉杆菌、嗜血杆菌、军团菌属、脑膜炎球菌、淋病奈瑟菌、鹦鹉热衣原体、沙门菌、葡萄球菌属、破伤风杆菌、结核分枝杆菌、土拉菌
钩端螺旋体、疏螺旋体、回归热螺旋体、梅毒螺旋体
放线菌属、曲霉属、芽生菌属、念珠菌属、球孢子菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌病、诺卡菌属、孢子丝菌贝氏柯克斯体、立克次体
锥体虫属、阿米巴原虫、克鲁斯锥虫、利什曼原虫、疟原虫、弓形虫
蛔虫、棘球蚴、丝虫、并殖吸虫、血吸虫、圆线虫、旋毛虫
支原体
乳糜泻、结缔组织病、韦格纳肉芽肿病、川崎病、嗜酸性粒细胞增多症、结节病、甲状腺毒症抗生素、氯氮平、利尿剂、昆虫咬伤、锂、蛇咬伤、破伤风类毒素、美沙拉明
酒精、蒽环类药物、砷、一氧化碳、儿茶酚胺类药物、可卡因、重金属
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一、病因
暴发性心肌炎的病因与急性、非暴发性心肌炎类似，包括感染性因素和非感染性因素，其中病毒感染是主要病因。
■近年来，非感染因素(包括过敏、自身免疫疾病和药物毒性等)导致的暴发性心肌炎呈逐年增加的趋势，其中免疫检测点抑制剂(ICls)所致暴发性心肌炎尤其引人关注。
暴发性心肌炎的可能病因
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二、发病机制
暴发性心肌炎的主要病因、病理类型和损伤机制
病因
■暴发性心肌炎发病机制复杂，可能涉及患者的遗传背景、机体的免疫状态、病毒毒力及环境等多种因素的相互作用。
■炎症风暴是暴发性心肌炎起病急、进展快、病情重、死亡率高的重要原因(右图)。
病毒复制免疫反应病毒复制免疫反应
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细菌化学药物
淋巴细胞嗜酸性粒细胞
急性心肌炎
发热、心悸
乏力、胸闷
头晕、心绞痛等
细胞因子风染
嗜酸性粒细胞淋巴细胞
暴发性心肌炎
出现室性心律失常或房室传导阻滞
急性充血性心力衰竭心原性休克、猝死
病理类型
损伤机制
自身免疫性
疾病或抗体
药物
淋巴细胞
病毒
中药
二、发病机制
■萨奇病毒B3(CVB3)病毒导致心肌损伤
的原因包括病毒直接损伤和免疫介导的损伤；
■机体固有免疫反应被过度激活，致大量炎症因子释放形成炎症风暴(也称细胞因子风暴),是导致严重心肌损伤和泵功能衰竭的最主要机制(右图)。
肿瘤
细胞因子风暴
直接损伤
细胞因子风暴
多器官损伤
暴发性心肌炎其他脏器损伤
CVB3:柯萨奇病毒B3,PVB19:细小病毒B19,CAR-T:嵌合抗原受体T细胞免疫
疗法，SARS-CoV:严重急性呼吸综合征冠状病毒，H1N1:甲型H1N1流感病毒
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暴发性心肌炎的核心发病机制
免疫检查点抑制剂CAR-T、单确隆抗体等
非噬心肌性病毒
(SARS-cov、H1N1等)
噬心肌性病毒(CVB3,PVB19...)
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暴发性心肌炎实验室及特殊检查
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推荐意见
推荐类别
证据水平
推荐动态检测cTnl作为评价暴发性心肌炎心肌损伤的指标物
I
B
常规动态检测血浆NTproBNP水平用于评估心功能不全严重程度和转归
I
B
推荐常规动态检测肝肾功能、动脉血气和血乳酸水平用于评估病情严重程度和转归
I
C
推荐常规检测并动态监测患者的凝血功能(包括PT、PTA、APTT、TT、INR、FiB、D二聚体，血小板计数)
I
A
推荐常规检测并动态监测炎症因子水平，用于疾病的诊断及治疗效果和预后评估
I
C
推荐常规检测并动态监测sST2
Ⅱa
B
可参考降钙素原的水平指导抗生素的使用和效果评估
Ⅱb
B
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暴发性心肌炎实验室及特殊检查
实验室检查及特殊检查
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推荐意见
推荐类别
证据水平
推荐行12导联或18导联心电图，并动态监测
Ⅱb
B
推荐行24h动态心电图检查