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文档摘要

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麻腮风疫苗接种知情告知书存根

麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根

受种者姓名：出生日期：年月日

请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。

1、麻风腮疫苗（国产免费）

2、麻风腮疫苗（进口自费）

一、同意接种

家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期

二、拒绝接种

家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档

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