医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）
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目录
CONTENTS
一、制定目的
三、全文学习
二、主要内容
一、制定目的
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一、制定目的
为进一步提高医疗质量安全管理的精细化水平和医疗质量安全核心制度的可操作性,卫健委针对医疗质量安全核心制度落实过程中的重点、难点问题和关键环节,制定了《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标(2025年版)》(以下简称《监测指标》)。《监测指标》旨在为各级卫生健康行政部门、医疗机构加强医疗质量安全管理提供有力抓手和有效管理工具,指导各地卫生健康行政部门和各医疗机构做好量化监测,促进有关核心制度切实落实到位;同时,帮助有关地方和医疗机构及时掌握本辖区、本机构医疗质量安全核心制度落实情况,推进医疗质量安全的持续改进工作。
医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续改进质量,保障医疗安全,是卫生健康事业改革和发展的重要内容和基础。2016年,卫健委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》,通过顶层制度设计,进一步建立健全医疗质量管理制度机制,明确了医疗质量管理各项要求,提高了医疗质量管理工作的制度化水平。2018年,卫健委印发《医疗质量安全核心制度要点》,明确了各项核心制度的定义、内涵,并对每项核心制度实施的基本原则和关键环节提出了要求,为各级各类医疗机构制订和执行本机构核心制度提供了基本遵循。
目的
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二、主要内容
主要内容涵盖首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度和临床用血审核制度等医疗质量安全核心制度,重点聚焦有关核心制度实施的基本原则和关键环节,在充分考虑科学性、可操作性的基础上提出量化监测指标。
主要内容
医疗机构管理情况
诊疗行为规范情况
诊疗质量安全情况
二、主要内容
三、全文学习
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指标一、患者入院48小时内转科的比例
定义：入院48小时内转科患者人次数占同期入院患者总人次数的比例。
计算公式：
患者入院48小时内转科的比例=
入院48小时内转科患者人次数
同期入院患者总人次数
说明：本指标不包括患者转入/转出ICU的情况。
意义：反映首诊医师和首诊科室对患者病情评估的充分性。
三、全文学习
×100%
指标二、患者入院8小时内查房率
定义：入院8小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数占同期入院患者总人次数的比例。
计算公式：
患者入院8小时内查房率=
入院8小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数
同期入院患者总人次数
意义：反映查房的及时性。
三、全文学习
×100%
定义：住院患者病历中上级医师查房记录规范、完整的病例数量占同期住院患者病例总数量的比例。
计算公式：
上级医师查房记录规范率=
住院患者病历中上级医师查房记录规范、完整的病例数量
同期住院患者病例总数量
意义：反映三级查房制度落实情况、查房记录的规范性和查房质量。
三、全文学习
×100%
指标三、上级医师查房记录规范率
定义：行非计划手术的住院患者人次数占同期住院患者总人次数的比例。
计算公式：
住院患者非计划手术率=
行非计划手术的住院患者人次数
同期住院患者总人次数
意义：反映查房的质量。
三、全文学习
×100%
指标四、住院患者非计划手术率
计算公式：
急会诊及时到位率=
急会诊记录中10分钟内到位的急会诊次数
同期急会诊总次数
说明：急会诊范围包括当患者罹患疾病超出本科室诊疗范围和处置能力，且经评估可能随时危及生命，需要院内其他科室医师立刻协助诊疗、参与抢救所发出的会诊申请。
意义：反映急会诊制度执行的规范性。
三、全文学习
×100%
指标五、急会诊及时到位率
定义：急会诊请求发出后，10分钟内到达现场的急会诊次数占同期急会诊总次数的比例。
计算公式：
急会诊有效率=
急会诊后开具相关医嘱的次数
同期急会诊总次数
说明：本指标中急会诊后开具相关医嘱情况统计方法为在申请急会诊后40分钟内开具相关医嘱。
意义：反映急会诊意见的有效性和急会诊申请的合理性。
三、全文学习
×100%
指标六、急会诊有效率
定义：急会诊后开具相关医嘱的次数占同期急会诊总次数的比例。
计算公式：
普通会诊及时完成率=
普通会诊24小时内完成次数
同期普通会诊总次数
说明：病历中会诊医师电子签章时间即为会诊完成时间。
意义：反映普通会诊制度执行的规范性。
三、全文学习
×100%
指标七、普通会诊及时完成率
定义：普通会诊24小时内完成次数占同期普通会诊总次数